养老院预立照顾计划：预立医疗指示的订立、记录、复核与撤销

养老院里的预立照顾计划是什么

预立照顾计划是一连串对话，不是一份表格。它从长者重视什么开始——愿意接受多少治疗、最想避免什么、希望由谁代言——并随着身体状况变化而延续。养老院在日常工作中就会遇到它：入住时、出院之后、诊断改变时，以及某个下午，家属问起一个一直没有人回答的问题。

这些对话留下的文件各有用途，员工若把几份文件当成同一件事，就会在最不该答错的时候答错。

有两条界线要说清楚，因为家属最常问。预立医疗指示不是安乐死，也不能要求任何结束生命的措施；它拒绝的是治疗，而且不能拒绝基本护理——以口进食、饮水，以及协助进食饮水——也不能拒绝舒缓治疗。它也不是一张「不再照顾」的许可证：指明某项治疗不施行，舒适护理仍然继续。至于处理金钱的，是另一份文书，在香港注册持久授权书是另一套程序、另一间法院。

打个底：医管局在2024年签发了1,788份预立医疗指示及4,876份不作心肺复苏术命令，数字见立法会2025年4月30日的书面答复。所以养老院的起点是对话，而不是表格。

香港法律要求什么，从何时开始

香港在2024年立法，2026年正式实施。《维持生命治疗的预作决定条例》（第651章）于2024年11月20日获立法会通过，11月29日刊宪，主要条文自2026年7月31日生效，见生效公告。在此之前，预立医疗指示依靠普通法及医管局的实务安排；医管局自2010年起已为病人处理这类指示。

根据条例，只有成年而具备精神能力就维持生命治疗作决定的人，才可以订立指示。指示列明拒绝的治疗——心肺复苏术、人工呼吸、透析、因危及生命的感染而使用的抗生素、人工营养及水分等——以及该项拒绝生效的临床情况：末期疾病、持续性植物人状态或不可逆转昏迷，或文件中所述的其他晚期、不可逆转、寿命受限的状况。医务卫生局就这些要点公布了表格与问答。

订立的要求是形式上的，而养老院应该清楚，因为家属一定会问。指示须在两名见证人面前签署，两人均不得为订立者的利益攸关者，其中一人必须是注册医生。该医生须确信订立者具备精神能力、已向订立者解说指示的性质及遵从每项指令的影响，并在文件中声明已履行这两项职责。条例在附表2提供范本表格，但不强制采用：其他格式的指示，只要指令清楚、法定条件符合，也可以有效。条例生效前已签署的医管局表格，仍按原有规定继续有效。

它的适用范围很窄。指示只在订立者已失去就维持生命治疗作决定的精神能力、而指示指明的先决条件符合时才生效。若有合理理由相信出现了订立者未曾预计的情况，而订立者若预见到该情况便很可能不会作出该项指令，指示即不适用。它不能拒绝基本护理或舒缓治疗，也不能要求任何结束生命的措施。

不作心肺复苏术命令是另一份文书，另有手续。它必须采用附表3的订明表格，其他格式一律无效，也没有电子版本。以预立医疗指示为依据的命令，须由两名医生发出，至少一人为专科医生。不以指示为依据的命令，适用于未成年人或无精神能力的成年人，由主诊医生在家属与医生均认为心肺复苏术不符合病人最佳利益时发出，并须由负责人共同签署。

谁在房间里，由谁作决定

四方人，四种角色，而条例只把决定权交给其中一方。

长者作决定。指示是长者本人在仍有精神能力时订立的文书，不是家庭协议。子女不能代签，也不能在事后推翻。

医生核实并见证。由于其中一名见证人必须是注册医生，养老院的护士或保健员不能出任此角色，无论他们多熟悉长者、照顾了多久。养老院可以做的是确保医生掌握作出法定判断所需的资料：近期的变化、长者本人的说法、家属已知悉的内容，以及若对话并非共同语言时的口译安排。

家属支持，但不是签署的一方。这不代表他们是旁观者。条例的保障假设订立者曾与日后要承受这个决定的人讨论过；由一开始就参与对话的家属，凌晨三点远比第一次见到这份文件的家属容易合作。

养老院安排并记录。社会福利署的安老院及残疾人士院舍提供晚期照顾服务参考指引期望养老院采用跨专业流程，清楚写明每个专业的角色，与长者及家属一起制订照顾计划，并为员工提供法律条文及谈论死亡的培训。实务上，养老院提供的是房间、时间、连续性，以及事后那一份记录。有一条界线：使用约束或撤除约束，是另一个决定、另一张表格，约束的实务指引是它该在的地方，不是本文。

文件组合与存放位置

没有人找得到的指示，等于没有指示。条例讲得明白：医治者不知悉该指示，指示即属无效。知悉指的是确效文本（即可核实的文本）——指示的正本、核证副本，或储存在医健通的副本；至于不作心肺复苏术命令，只接受正本或核证副本，因为命令没有电子版本。

对养老院而言，这把存档变成一项临床动作。医管局为指示、命令及照顾计划提供一个标准文件袋，其现行临床指引期望病人及家属主动出示这些文本，而不是倚赖别人去找；指引也说明，医治者一般没有责任翻查病人的物品。养老院把文件放在一个员工都知道的文件夹、每次交接班都交代清楚、长者入院时附上一份确效文本，就是做了属于养老院的那一部分。

其余记录本来就是法定要求。守则现行版本要求养老院在入住后一个月内制订个人照顾计划，六个月后首次复核，其后至少每年一次，或在照顾需要改变时复核（第12.3.1及12.3.2段）；守则列出计划须包含的内容（12.3.3），并要求备存个人健康及护理记录，涵盖入院与出院记录及诊疗记录（12.5）。守则没有的，是预立医疗指示的程序——那来自第651章及社署的晚期照顾指引。守则逐章的要求及巡查如何运用，见香港安老院实务守则；整体记录组合见养老院记录。

还有一点：任何人都不应代长者在指示上添加注记。长者本人可以划掉内容并在每页签名，那是撤销，应按撤销记录。条例视为罪行的，是第三方阻碍或误导——改动、隐藏或换掉一页，令医治者作出与长者决定相反的处理；医管局指引也把篡改与伪造列为这类行为。文件看来有问题，答案是原样保存并上报，而不是把它整理好。

何时复核指示，何时撤销

指示不会到期，但会过时。第651章没有规定养老院须按时间表复核，实务守则也完全没有提及预立医疗指示；这套纪律必须由养老院自己建立。最自然的依附点，是守则本已加在照顾计划上的复核循环：入住后一个月内制订，六个月后首次复核，其后至少每年一次，或在照顾需要改变时复核。

只复核照顾计划而不打开指示，只做了一半，因为两份文件其实从相反方向回答同一个问题：我们想为这位长者达成什么，以及长者已经拒绝了什么。即使什么都没有改变，也要记录这次复核。日期、在场者、问过什么、长者说过什么，比档案里一片空白有价值得多，也是唯一能证明这份文件曾被翻阅、而不是一直被沿用的证据。若长者已失去精神能力，复核就是核对指明的状况是否仍与临床情况相符，记录应该这样写。

撤销刻意保持容易，而这正是员工最能发挥作用的地方。长者可以书面撤销、销毁文件、另立新指示、通过医健通撤销，或在一个或以上成年见证人面前口头撤销。走廊上的一句话，两名员工听见，就可以撤销一份由医生签署的指示。医管局指引请病人尽快通知医生，以便更新记录及电子副本；若家属到长者失去精神能力之后才通报撤销，医生会获建议推定撤销是在长者仍有精神能力时作出，除非有相反证明。员工记下说话、时间与在场者，不是制造文书，而是保存唯一会存在的证据。

有一件事指示不是：药物医嘱。养老院药物管理 照自己的记录运作；指示中就危及生命的感染拒绝抗生素，不会影响药车上的眼药水、泻药或降压药。

令指示过时的事情，在养老院里都是日常事：

• 入住养老院之时，长者的处境与身边的人都变了。
• 任何一次入院或出院，因为出院摘要可能载有新的预后、新的命令或新的指示。
• 诊断或预后改变，或身体衰退令指明的状况比以往更接近。
• 长者失去精神能力，或恢复精神能力。
• 新的不作心肺复苏术命令，或原有命令被撤销。
• 长者在任何时候、因任何理由提出要求。

指示受质疑时，以及长者在养老院离世时

指示受到质疑时，员工的角色是停下来并上报，而不是裁断。医管局指引把推定写得很清楚：在紧急情况下、在有疑虑时，应先施行维持生命治疗，直至取得指示或命令的证明为止。有效且适用的指示，不能由家属、至亲或委任监护人推翻。若疑虑在文件本身——一页看似被改动、签名不符、指令被覆盖打字——指引把恶意阻碍、篡改与伪造列为可能构成罪行的行为。保存文件原状，不要再复制，然后上报。

在养老院离世，比从前简单，而细节在凌晨三点最要紧。自2024年6月3日起，在安老院舍离世的个案，若符合三个条件，即不属须向死因裁判官报告的死亡：长者生前被诊断患有末期疾病、离世前十四日内曾获注册医生诊治，以及死因证明书所述死因为自然原因。政府在两份公告生效时已说明；社署指引则指有关安排适用于护养院以外的安老院舍。

社署指引也就当晚的次序作出安排：安排注册医生到院舍作最后诊断及签署证明、安排遗体直接送往殡仪馆而非召唤救护车、支援家属，并让员工有机会整理情绪。这些都不是治疗决定，而全部取决于文件是否放在夜班员工找得到的地方。

本文不是产品推介，也没有任何装置会改变一份指示是否获得遵从。我们集团内有两件事与这项工作沾边：Easikin 是为协调父母照顾的成年子女而设的 SI（Superintelligence）· AI（artificial intelligence）助理，这些对话往往由那里开始；Steadicore 是房间层面的感应，留下有时间戳的活动记录——那是记录，不是临床判断。