院舍药物管理：记录、储存与检查要点

药物管理首先是一套记录制度，其次才是临床工作

给药看似临床工作，实际上大部分是保管与记录的工作。有人接收处方、保管药物、按记录核对、把药交给正确的长者，然后写下发生了什么。事后复核时发现的失误，多数出现在这些步骤之中，而不是在于选择了哪一种药物。

因此，香港的安老院舍（当地提供住宿照顾的养老机构）依循的要求，主要是关于谁可以处理药物、药物存放在哪里，以及要写下什么。香港社会福利署的《安老院舍实务守则》第12.6段订明这些要求；由香港社会福利署、卫生署与医院管理局联合编写的《安老院舍药物管理指南》（Guide on Drug Management in Residential Care Homes 2018）则逐步说明程序。

本文不会说明应该用哪一种药、用多少，或何时停药。这些决定属于处方医生与药剂师。以下谈的是他们周围的制度：角色、储存、两份记录，以及检查人员会追踪的线索。

谁可以备药，谁可以给药

《实务守则》没有把这件事留给各家院舍自行决定。院舍应安排受过相关培训的员工（护士或保健员）负责备药，并由同一组受训员工给药及协助长者服药（第12.6.7(a)及12.6.8(a)段）。院舍主管必须确保所有指定处理药物的员工都接受过适当培训，并纳入入职及常规培训之中（第12.6.2段）。《实务守则》也在该项要求的脚注中按牌照所示剔除了低度照顾安老院（第12.6.7(a)段脚注），这提醒大家：在假设一套人手安排之前，先看清楚牌照上的内容。

• 院舍主管负责整个制度：程序、培训记录，以及出事之后如何应对。
• 护士或保健员负责备药与给药，并就两者签署。
• 处方医生决定处方内容；院舍不得自行更改剂量或给药途径，有疑问时须寻求医疗意见（第12.6.3段）。
• 院舍不得把某位长者的药物转给另一位长者使用（第12.6.4段）。
• 负责包装药物的药剂师或社区药房提供药物并给予意见；用药复核本身属于专业工作，并不是院舍的决定。

承载审计线索的两份记录：IDR 与 MAR

大部分工作由两份文件承担。个人药物记录（Individual Drug Record, IDR）保存一位长者的用药历史；药物派发记录（Medication Administration Record, MAR）记录日常实际派发的药物。《实务守则》列出两者各自须载明的内容。

两份记录旁边是一套核对程序。《实务守则》要求按「3 Checks and 5 Rights」核对：从药柜取出药物时一次，从药包或药瓶取出前再一次，放回药柜前第三次；五项正确为长者姓名、药物名称与剂型、剂量、服用次数与时间，以及给药途径（第12.6.7(a)段）。给药时须再次执行五项正确（第12.6.8(b)段）。这套程序的作用，是让记录与药物在三个不同时刻互相吻合。如果员工在走廊尽头才一次补签整轮给药，程序已经失效，而这个失效在清点数目不符的那一天之前，是看不出来的。

• 个人药物记录：长者个人资料、药物过敏史、药物名称、剂型、剂量、次数与时间、给药途径、开始与停止使用的日期、药物来源、注意事项，以及每次记录的负责员工签署（第12.6.9(b)段）。
• 药物派发记录：长者个人资料、药物过敏史、正在使用药物的处方日期与来源、药物名称、剂型、剂量、次数、时间与途径，以及备药和给药员工每次的签署（第12.6.9(c)段）。
• 处方一经更改，两份记录须于同日更新（第12.6.9(d)段）。
• 备药者在备药后即时签署，给药者在给药后即时签署；预先签署或代他人签署均不允许（第12.6.7(b)及12.6.8(d)段）。
• 长者没有服药时，须在该次记录旁写明原因，而不是留空（第12.6.8(d)段）。

储存：上锁、标示、分类、一人一格

储存是规例写得最清楚的部分。根据《安老院规例》第33(1)条，院舍内存放的所有药物，均须以令香港社会福利署署长满意的方式，存放于安全并上锁的地方（第12.6.6段）。

《指南》列出令这套做法可行的设备：药柜、独立储存格、标签、药包或药瓶，以及为需要冷藏的药物而设的冰箱（《指南》第2.3章）。如果冰箱没有标示、储存格没有名字，这套制度只能在同两位员工当班时运作。

有两种例外需要文件。自行储存及自行服药的长者，须经评估并取得书面同意，并至少每六个月重新评估一次（第12.6.11(b)段）。中药同样记录在上述两份记录上，并注明处方编号，以便核实处方（第12.6.10段）。

• 所有药物（口服、外用或注射）均须清楚标示，并存放于安全地方（例如上锁药柜或房间），由指定药物管理员工监察。
• 每位长者的药物存放于以其姓名标示的独立格内，每格只存放一位长者的药物。
• 口服、外用与注射药物分开存放。
• 按标签指示存放（例如温度、避免阳光直射），以保持药效。

备药、给药，以及24小时的界限

院舍可以预先备药的时间是有上限的。除非使用指定备药系统，否则备药不得超过24小时（第12.6.7(c)段）。指定备药系统指多日备药系统、由社区药房提供的备药服务，或自动包药系统（第12.6.7段脚注）。若使用自动包药系统，院舍须遵守《指南》的相关要求（第12.6.4段）。

给药时，员工须确保长者已经吞下药物才离开（第12.6.8(c)段），并以姓名、床号或照片辨认有沟通困难或认知障碍的长者，确保对的人服用对的药（第12.6.8(e)段）。

24小时这条界限最常在忙碌的院舍中失守，它也是让记录与药柜数目出现最大差异的原因。如果在晚上预备第二天的药，第二天下午清点药柜时，数目便会与记录不符，而检查人员会看出是哪一方移动了。

纸本记录、电子记录，还是药房分包

同一轮给药的三种做法，会在不同的地方失效。《实务守则》容许三种做法，并要求电子药物管理系统依循《指南》所列的原则，包括工作程序、操作指引、监察机制、保障个人资料、应变安排，以及电子签署的要求（第12.6.5段）。

电子方案是院舍主管最常问的一种，通常是期望它可以省掉文书。事实并非如此。它把签署从纸张移到屏幕，并让记录可被检索，当院舍需要回答「是否存在某种规律」时，这是确实的帮助。但它同时增加一项依赖：系统一旦不可用，给药仍然要完成，而后备做法必须在需要之前写好，而不是在早上八点临时发明。

药房分包把备药风险移到上游，把核对与记录留给院舍。无论采用哪一种方式，责任仍在院舍；《实务守则》没有任何条文把责任转移给供应商。

漏服、拒绝、给错与过期

这些事件正是记录存在的理由。《实务守则》把其中一组事件界定为药物事故：任何与施用药物有关的不正常情况，例如长者没有按处方服药、误服他人的药物、剂量错误，或使用已过期药物（第12.6.12段）。如果严重药物事故导致长者入院，须按书面程序处理：在事故后三个日历日内（包括公众假期），向安老院舍牌照办事处提交特别事故报告及药物风险管理报告（第12.6.12段）。

漏服是否需要补服、出现不良反应是否需要复核、治疗如何继续，均属处方医生或药剂师的决定。院舍的程序应订明夜间与日间分别如何联络他们，因为凌晨两点联络不到人的程序，并不是程序。《指南》第四章涵盖拒绝服药、漏服、怀疑药物过敏及事故跟进（《指南》第4章）。

还有一项储存事项有自己的法律归属。过期及剩余药物属于化学废物，须按《废物处置条例》（第354章）及《废物处置（化学废物）规例》处理（第12.6.14段）。一柜过期药物不只是用药风险，也可能是院舍没有留意的废物处置责任。

• 即时在该次记录写下：给了什么药、给谁、何时。
• 描述观察到的长者反应，而不是作出诊断。
• 记录通知了谁及何时通知，包括处方医生、家属，以及事故严重时的牌照办事处。
• 记录事后更改了什么，以免同一环节再次发生。

检查最先翻开的是什么

检查并不是关于哪些文件重要的意外，因为《实务守则》已经列明。院舍主管须建立并维持一套全面且定期更新的记录系统，存放于院舍内，供牌照办事处随时查阅，范围涵盖住客记录、意外记录、死亡及退住记录、个人健康及护理记录、约束记录、入住协议、财物记录、投诉记录、医生到访记录、工作日志及员工记录（第8.7.2段）。药物记录属于这套系统之内：个人药物记录、药物派发记录、自行储存及服药的同意书，以及长者服用非处方药物时的确认表格（《实务守则》附件12.2及12.3）。

香港社会福利署就立法会有关长者药物管理提问的书面答复指出，该署在检查期间也会就院舍的药物管理提出改善意见。这一点值得记住：检查也是署方告诉院舍要修正什么的时刻。

• 药物派发记录与药柜内实际药物逐项对照。
• 每一包药的标签与其所属储存格的长者姓名对照。
• 每次给药的签署与该时段的排班对照。
• 最后更新日期与最后一次处方更改日期对照。
• 药物事故报告的提交日期与三个日历日期限对照（如适用）。

周二下午就能做的自查

随机选五位长者，就每人如实回答六个问题，以记录现状为准。

这项自查不是一份分数。它是牌照办事处人员将会拼合出来的同样六个答案，只是来得更早，而且没有观众。把记录保持在最新状态的院舍，不需要为记录准备一套说法；而维持记录的员工，正是在家属问起某一晚发生什么事时受益的人。

• 本周已派发的每一次药物，是否都在正确位置、正确时间有签署？
• 药柜内每一包药的标签，是否与所属储存格的长者姓名一致？
• 本月每一次处方更改，是否都在同日反映于两份记录？
• 被拒绝或没有服用的每一次药物，旁边是否写有原因？
• 此刻药柜是否上锁，钥匙是否由指定人员保管？
• 如果有药物事故，报告是否已提交，跟进工作是否已写下？