吞咽困难与养老院用餐安全：质地分级与转介流程

吞咽困难为何是全机构的工作

在香港的养老机构里，吞咽困难普遍到足以让没有相关流程的机构只能依靠运气。香港大学教育学院吞咽研究所于2013至2015年间进行的研究，通过电话访问了34间长者院舍及21间政府资助的日间护老服务单位，结果发现约六成居住在院舍的老年人，以及四成接受日间护老服务的老年人，患有不同程度的吞咽困难；而在878名亲身接受吞咽评估的老年人中，43%被评估为患有吞咽障碍。香港大学发表的这份研究摘要也推算，当时香港约有四万五千八百名安老院院友患有不同程度的吞咽困难，并指出观察期间有22%的院舍前线员工需要在老年人进餐时同时为多于一位老年人喂饭。

社会福利署的护老者资讯以平实字句说明问题所在：吞咽困难时，食物不能安全及有效地由口腔送到肠胃，影响营养及水分吸收，严重时可导致噎食或吸入性肺炎。这些都不是要求护理员作出的判断，而是要求护理员观察、记录、交接及上报的事项，本文所述的就是这套流程。

卫生署长者健康服务的长者吞咽问题页面，以照顾者日常使用的字句列出征兆，这份清单正是每一班应该留意的内容：

• 进食或饮水时出现咳嗽或呛到。
• 须吞咽数次才能吞下食物。
• 半夜常因咳嗽而醒来。
• 食物倒流入鼻。
• 食物残留在口腔内，令口腔发出异味。
• 因口部肌肉控制减弱而引致流口水。
• 进食习惯改变，例如较多食粥或较软的食物，或进食米饭时加入汤或开水。
• 进食时食物好像卡在食道，「不上不下」。
• 食物回流。

观察之后应该做什么

同一个页面列出较严重的后果：吸入性肺炎、气管阻塞及窒息，以及营养不良及脱水，并以体重下降及皮肤干燥作为表现。页面就此给读者的指示只有一段简短文字：不同老年人可能有不同程度的吞咽问题，因此老年人应由医护人员评估及提供改善建议；如老年人进食时经常呛咳，应尽快就医。在养老机构里，这段文字的实务版本是一份转介及一项记录，而不是在饭堂里作出的决定。

该页面也把风险因素分组，机构检视饭堂安排时相当有用：患有慢性疾病，特别是神经系统疾病如中风、帕金森病、认知障碍症等；进食时太急速；咀嚼或吞咽能力较弱，例如牙齿不良或配戴不合适的假牙；食物太结实、太硬、太大、太滑、太韧或太黏；进食时坐姿不正确，例如躺着进食；以及进食时分心，精神不集中。

食物质地由谁决定，为何不是厨房

决定权在临床专业人员手上，而国际标准只用一句话说明。国际吞咽障碍饮食标准化倡议（IDDSI）的标准框架页面指出，临床专业人员有责任根据对个别患者的全面临床评估，就该名患者适合的食物或饮品作出建议。

本地《安老院实务守则》建立在同一假设之上。第14.3.1段要求机构了解长者的饮食习惯及喜好，在长者入住时评估其进食能力及膳食需要，并定期检视这些评估；在设计餐单及为有咀嚼或吞咽困难的长者提供合适膳食时，须咨询医护人员的意见，并定期检视长者的吞咽及进食情况。全文见《安老院实务守则》。

卫生署的机构膳食指引把界线说得更直接。《安老院舍膳食供应指南》（2023年12月修订）说明，个别患有吞咽困难的长者，他们能进食的食物质感及流质的黏稠度可能各有差异，须由医护人员个别评估后才可作出配合；如发现长者的饮食问题持续或恶化，应尽早咨询医护人员的意见。这一句就是全部规则：厨房按级别制作，而级别来自评估。

有一点相关的事值得在此说明，因为它是厨房最容易被诱惑自行决定的一项。长者健康服务指出，有吞咽困难的长者应按照医生或言语治疗师的指示使用增稠剂。这项指示是针对个别长者的，而且是写下来的。缺少这两者，供餐便是靠猜测；而把另一位长者的质地级别套用到新长者身上，也不是一项评估。

机构同时面对的两套标准：IDDSI 与本地照护食指引

同一盘食物会遇到两套标签。国际的一套是 IDDSI 框架，由0至7共八个等级组成，饮品由第0至第4级量度，食物由第3至第7级量度，让临床专业人员、护理人员与餐饮供应方共用一套描述食物质地及饮品浓稠度的词汇。同一标准也说明，其测试是要确认某项食物或饮品在测试当时的特性，测试应在预定的供餐条件下进行，尤其是预定的温度，而为个别人士作出的建议来自临床专业人员。

本地的一套是香港社会服务联会公布的《照护食标准指引》，由社联与香港中文大学食品研究中心及香港大学吞咽研究所合作制订，并在2023年5月9日的社联新闻稿中公布。指引以 IDDSI 框架为基础，加上本地名称、本地食材及烹调指引，并将食物及饮品的状态划分为九个等级：稀薄如水为0级，细碎及湿软为5级，而7级为食物原状。指引的简易版可用餐叉、餐匙及针筒测试，这正是它能在机构厨房而不只是在诊所使用的原因。

下表以机构实际遇到的方式列出 IDDSI 各个等级。等级名称及描述取自《IDDSI 框架及详细等级定义》2.2版（2026年）；标准本身也提醒，单靠描述不能确定等级，须以测试确认。

标准中有两项细节对机构特别重要。第一，第7级包含两种相当不同的膳食：容易咀嚼指柔软嫩滑的日常食物，而普通一级则完全不设质地限制，包括坚硬、脆口、易碎及混合质地的食物。第二，框架另设过渡期食物一组，该类食物初时结实，遇水分或热力后会改变质地，标准只在临床专业人员评估为适合时才使用这一组。把这三者当作同一级别的机构，正好在最需要分辨的地方把框架压平了。

机构实际供餐：餐单、食物形态与高风险食物

餐单是一份受控文件，而不是临场发挥。《实务守则》第14.2段要求机构预先设计涵盖至少两星期的餐单，并展示在显眼位置；因应长者个人特别需要，包括健康状况，以及吞咽困难、认知能力等其他风险因素，提供素食、低脂、低糖、低盐、碎餐、糊餐、软餐等特别膳食；并为负责备餐及安排膳食的员工设计特别膳食餐单；当长者的特别膳食需要有任何改变时，须即时更新餐单。

同一章也管到盘上的内容。第14.4.2段订立「易于咀嚼」原则：提供适当软硬度、质地及大小的食物，蔬菜及肉类切碎并煮至软烂，以及避免提供多骨的鱼或肉类。第14.4段要求每天最少供应三餐，每餐之间相隔适当时间，并按个别长者需要在小食时间提供饮品及小食。

第14.5.5段列出不应提供的食物：太黏口的食物，例如糯米饭、汤圆及年糕；容易松散的食物，例如蛋卷及酥饼；以及质地坚硬的食物，例如花生及核桃。卫生署长者健康服务的长者吞咽问题指引列出同样的组别并说明原因，包括难以咀嚼的食物、黏度高及可压缩的食物、入口易碎的食物，以及混合质地的食物如汤饭、汤面，因为不同质地的食物进入咽喉后流动的速度不同。

IDDSI 标准以其引述的国际死因研究，扩大这份清单：坚硬或干燥的质地如果仁及生胡萝卜；多纤维或坚韧的质地如牛排及菠萝；黏糯及有嚼劲的质地如糖果、糯米糕及蒟蒻果冻；易碎的质地如干蛋糕及干饼干；圆形或长形的食物如香肠及葡萄；稀稠混合的质地如汤饭、奶泡谷物早餐或珍珠奶茶；多筋、扁平及多汁的质地；以及含有骨、核、种子、外皮或谷壳的食物。

有一条通往饭堂的路径在厨房控制范围以外。《实务守则》第14.6.3段要求机构向家属及访客清楚解释自备食物的注意事项，告知他们该名长者进食的风险，并请他们先询问当值的护士或保健员，以决定该食物是否适合该名长者。

进食姿势、速度与用餐环境

保护长者用餐安全的因素，大部分都不是器材。长者健康服务的照顾体弱长者喂食技巧列出护理员可以依循的次序，内容既为家庭而写，也同样适用于机构。用餐地方应保持空气流通、光线充足，并关掉电视以提升专注，以及给予足够的进食时间。长者应坐在高度合适的座椅上，身体维持挺直，如配戴假牙、眼镜或助听器，应先佩戴好。

餐具与速度属于同一套指引。较小的餐匙有助控制每一口的份量，指引也建议就辅助餐具、杯及碗的选择咨询职业治疗师，而不是随意选购。长者应在上一口食物咀嚼及吞下后才再喂食，切勿一次过放太多份量入口，也不要喂得太快。头部微微向下、下颌向下，可减低呛到的机会；指引也请照顾者让长者专心进食，而不是一边进食一边谈话或看着屏幕，并在出现咳嗽时先暂停进食，让长者尝试咳出食物。

《实务守则》以本身的字句向机构提出同样要求。第14.6.1段要求员工监察长者的进食情况（包括小食时间），在光线充足及空气流通的地方供应膳食，给予足够的用餐时间以免长者感到匆忙，提供合适的食具及辅助器具，以及按情况给予协助及提示。第14.6.2段要求由曾接受相关训练的员工为有需要的长者喂食或协助进食，按医护人员的建议进行，尽量让长者坐直，以合理速度喂食并确保食物已经吞下，以及避免让长者在用餐后立即躺下。第15.3段也要求在预备食物或喂食前保持手部卫生。

噎食的处理，为何必须写成程序

一顿不顺利的饭与一次紧急情况之间的距离很短。长者健康服务的喂食指引列出噎食或吸入的征状：持续咳嗽；不能说话或出现明显呼吸困难；用手握着颈部并显得痛苦；皮肤、指甲或嘴唇转蓝；严重者失去知觉。指引给照顾者的指示是保持镇定、即时处理，并在有需要时把长者送往急症室。

机构应该能够出示的，不是一句背下来的话，而是一份书面程序。《实务守则》第12.2.6段要求机构时刻为紧急情况或意外设有应变安排，包括就突发事件制订工作指引，涵盖突发事件的种类、即时处理方法，以及紧急联络电话名单。

本文在此刻意停下来。急救技巧以及任何关于长者气道的决定，属于曾接受训练的员工及临床团队；噎食处理的次序，是机构本身书面程序及其员工已完成训练的事项。本文不能取代这些训练，也不能取代订定该名长者质地级别的专业评估。

用餐之后，以及关键的30分钟

盘子空了，饭还没有结束。长者健康服务的喂食指引列出用餐后的工作：检查长者口腔有否残留食物，以免造成吸入；协助长者漱口、清洁假牙或进行口腔护理，并在有需要时抹嘴。指引另加一项值得贴在饭堂墙上的指示：用餐后不应立即躺下，应保持坐直至少30分钟。对于特别体弱的长者，员工应在用餐后观察其精神状态，并留意吸入或噎食的征兆。

用餐前的口腔护理属于同一套流程，因为指引请照顾者在进食前为长者漱口以刺激食欲。日常习惯与假牙的处理，见长者口腔护理。

记录、交接，以及评估从何而来

用餐同时是一项记录。《实务守则》第14.3.3段要求机构按个别长者的特别需要，记录其食物及流质摄取量，以监察膳食需要。第14.3.2段要求定期为长者量体重并保存记录，并说明如长者在一个月内体重下降超过5%，或六个月内下降超过10%，显示可能有营养不良的迹象，机构须咨询医护人员并为长者安排治疗。

长者的照护计划是质地级别应该存放的地方。第12.3.3段要求个人照护计划涵盖风险因素及相应预防措施的评估，例子中列明吞咽困难，与跌倒、走失及认知缺损并列。第12.3.2段订下时间表：计划在长者入院后一个月内与长者及家属共同制订，六个月后首次复核，其后至少每年复核一次，或在所需照护服务有变时复核。第12.4.4段期望机构在长者床边或其他合适位置放置标示，以识别长者的特别护理需要或风险因素，例如过敏、跌倒及吞咽困难。

交接在守则中也有依据。第8.7.2(i)段要求当班员工以日志记录机构的日常事件，包括在个别长者身上观察到的异常情况、突发事件及意外跟进工作，由有关员工妥善签署并定期呈交机构主管，日志须保存于机构内以供查阅。在膳食方面，午餐时的一声咳嗽、一次拒食、一项已改变的质地指示及一份新的转介，正是通过这本日志让下一班看得见。第12.4.5段也要求员工接受与个人照顾及护理技巧（例如喂食）相关的训练及督导，并参考有关指引及医护人员的意见。

至于评估从何而来，答案很短。长者健康服务指出，有吞咽困难的长者应由医护人员评估及提供改善建议，如进食时经常呛咳应尽快就医，而膳食的形态应遵循医生、营养师及言语治疗师的建议。不论评估结果如何，机构的部分没有改变：按书面指示的级别制作、记录该餐、在班次交接时交代，并在长者情况有变时复核计划。本文不构成医疗意见，任何文章也不能为长者订定质地级别。