吞嚥困難與院舍用膳安全：質地分級與轉介流程

吞嚥困難為何是全院的工作

在香港的院舍裡，吞嚥困難普遍得足以令沒有相關流程的院舍只能依靠運氣。香港大學教育學院吞嚥研究所於二○一三至二○一五年間進行的研究，透過電話訪問了34間長者院舍及21間政府資助的日間護老服務單位，結果發現約六成居住在院舍的長者，以及四成接受日間護老服務的長者，患有不同程度的吞嚥困難；而在878名親身接受吞嚥評估的長者中，四成三被評估為患有吞嚥障礙。香港大學發表的這份研究摘要亦推算，當時本港約有四萬五千八百名安老院院友患有不同程度的吞嚥困難，並指出觀察期間有兩成二院舍前線員工需要在長者進餐時同時為多於一位長者餵飯。

社署的護老者資訊以平實字句說明問題所在：吞嚥困難時，食物不能安全及有效地由口腔送到腸胃，影響營養及水分吸收，嚴重時可導致哽塞或吸入性肺炎。這些都不是要求照顧員作出的判斷，而是要求照顧員觀察、記錄、交更及上報的事項，本文所述的就是這套流程。

衞生署長者健康服務的長者吞嚥問題頁面，以照顧者日常使用的字句列出徵兆，這份清單正是每一更應該留意的內容：

• 進食或飲水時出現咳嗽或嗆到。
• 須吞嚥數次才能吞下食物。
• 半夜常因咳嗽而醒來。
• 食物倒流入鼻。
• 食物殘留在口腔內，令口腔發出異味。
• 因口部肌肉控制減弱而引致流口水。
• 進食習慣改變，例如較多食粥或較腍的食物，或進食米飯時加入湯或開水。
• 進食時食物好像卡在食道，「不上不下」。
• 食物回流。

觀察之後應該做什麼

同一個頁面列出較嚴重的後果：吸入性肺炎、氣管阻塞及窒息，以及營養不良及脫水，並以體重下降及皮膚乾燥作為表現。頁面就此給讀者的指示只有一段簡短文字：不同長者可能有不同程度的吞嚥問題，因此長者應由醫護人員評估及提供改善建議；如長者進食時經常嗆咳，應盡快求醫。在院舍裡，這段文字的實務版本是一份轉介及一項紀錄，而不是在飯堂裡作出的決定。

該頁面亦把風險因素分組，院舍檢視飯堂安排時相當有用：患有慢性疾病，特別是神經系統疾病如中風、柏金遜病、認知障礙症等；進食時太急速；咀嚼或吞嚥能力較弱，例如牙齒不良或配戴不合適的假牙；食物太結實、太硬、太大、太滑、太韌或太黏；進食時坐姿不正確，例如躺着進食；以及進食時分心，精神不集中。

食物質感由誰決定，為何不是廚房

決定權在臨床專業人員身上，而國際標準只用一句話說明。國際吞嚥障礙飲食標準化倡議（IDDSI）的標準框架頁面指出，臨床專業人員有責任根據對個別患者的全面臨床評估，就該名患者適合的食物或飲品作出建議。

本地的《安老院實務守則》建立在同一假設之上。《實務守則》第14.3.1段要求院舍了解院友的飲食習慣及喜好，在院友入住時評估其進食能力及膳食需要，並定期檢視這些評估；在設計餐單及為有咀嚼或吞嚥困難的院友提供合適膳食時，須諮詢醫護人員的意見，並定期檢視院友的吞嚥及進食情況。全文見《安老院實務守則》。

衞生署的院舍膳食指引把界線說得更直接。《安老院舍膳食供應指南》（二○二三年十二月修訂）說明，個別患有吞嚥困難的院友，他們能進食的食物質感及流質的黏稠度可能各有差異，須由醫護人員個別評估後才可作出配合；如發現院友的飲食問題持續或惡化，應盡早諮詢醫護人員的意見。這一句就是全部規則：廚房按級別製作，而級別來自評估。

有一點相關的事值得在此說明，因為它是廚房最容易被引誘自行決定的一項。長者健康服務指出，有吞嚥困難的長者應按照醫生或言語治療師的指示使用凝固粉。這項指示是針對個別院友的，而且是寫下來的。缺少這兩者，供餐便是靠猜測；而把另一位院友的質感級別套用到新院友身上，也不是一項評估。

院舍同時面對的兩套標準：IDDSI 與本地照護食指引

同一碟食物會遇上兩套標籤。國際的一套是 IDDSI 框架，由0至7共八個等級組成，飲品由第0至第4級量度，食物由第3至第7級量度，讓臨床專業人員、照顧人員與餐飲供應方共用一套描述食物質感及飲品濃稠度的詞彙。同一標準亦說明，其測試是要確認某項食物或飲品在測試當時的特性，測試應在預定的供餐條件下進行，尤其是預定的溫度，而為個別人士作出的建議來自臨床專業人員。

本地的一套是香港社會服務聯會公布的《照護食標準指引》，由社聯與香港中文大學食品研究中心及香港大學吞嚥研究所合作制訂，並在二○二三年五月九日的社聯新聞稿中公布。指引以 IDDSI 框架為基礎，加上本地名稱、本地食材及烹調指引，並將食物及飲品的狀態劃分為九個等級：稀薄如水為0級，細碎及濕軟為5級，而7級為食物原狀。指引的簡易版可用餐叉、餐匙及針筒測試，這正是它能在院舍廚房而不只是在診所使用的原因。

下表以院舍實際遇到的方式列出 IDDSI 各個等級。等級名稱及描述取自《IDDSI 框架及詳細等級定義》2.2版（二○二六年）；標準本身亦提醒，單靠描述不能確定等級，須以測試確認。

標準中有兩項細節對院舍特別重要。第一，第7級包含兩種相當不同的膳食：容易咀嚼指柔軟嫩滑的日常食物，而普通一級則完全不設質感限制，包括堅硬、脆口、易碎及混合質感的食物。第二，框架另設過渡期食物一組，該類食物初時結實，遇水分或熱力後會改變質感，標準只在臨床專業人員評估為適合時才使用這一組。把這三者當作同一級別的院舍，正好在最需要分辨的地方把框架壓平了。

院舍實際供餐：餐單、食物形態與高風險食物

餐單是一份受控文件，而不是臨場發揮。《實務守則》第14.2段要求院舍預先設計涵蓋至少兩星期的餐單，並展示在顯眼位置；因應院友個人特別需要，包括健康狀況，以及吞嚥困難、認知能力等其他風險因素，提供素食、低脂、低糖、低鹽、碎餐、糊餐、軟餐等特別膳食；並為負責備餐及安排膳食的員工設計特別膳食餐單；當院友的特別膳食需要有任何改變時，須即時更新餐單。

同一章亦管到碟上的內容。第14.4.2段訂立「易於咀嚼」原則：提供適當軟硬度、質感及大小的食物，蔬菜及肉類切碎並煮至軟腍，以及避免提供多骨的魚或肉類。第14.4段要求每天最少供應三餐，每餐之間相隔適當時間，並按個別院友需要在小食時間提供飲品及小食。

第14.5.5段列出不應提供的食物：太黏口的食物，例如糯米飯、湯丸及年糕；容易鬆散的食物，例如蛋卷及酥餅；以及質地堅硬的食物，例如花生及合桃。衞生署長者健康服務的長者吞嚥問題指引列出同樣的組別並說明原因，包括難以咀嚼的食物、黏度高及可壓縮的食物、入口易碎的食物，以及混合質地的食物如湯飯、湯麵，因為不同質地的食物進入咽喉後流動的速度不同。

IDDSI 標準以其引述的國際死因研究，擴大這份清單：堅硬或乾燥的質感如果仁及生紅蘿蔔；多纖維或堅韌的質感如牛扒及菠蘿；黏糯及有嚼勁的質感如糖果、糯米糕及蒟蒻果凍；易碎的質感如乾蛋糕及乾餅乾；圓形或長形的食物如香腸及提子；稀稠混合的質感如湯飯、奶泡穀物早餐或珍珠奶茶；多筋、扁平及多汁的質感；以及含有骨、核、種子、外皮或穀殼的食物。

有一條通往飯堂的路徑在廚房控制範圍以外。《實務守則》第14.6.3段要求院舍向家屬及訪客清楚解釋自備食物的注意事項，告知他們該名院友進食的風險，並請他們先詢問當值的護士或保健員，以決定該食物是否適合該名院友。

進食姿勢、速度與用膳環境

保護院友用膳安全的因素，大部分都不是器材。長者健康服務的照顧體弱長者餵食技巧列出照顧員可以依循的次序，內容既為家庭而寫，也同樣適用於院舍。用膳地方應保持空氣流通、光線充足，並關掉電視以提升專注，以及給予足夠的進食時間。院友應坐在高度合適的座椅上，身體維持挺直，如配戴假牙、眼鏡或助聽器，應先佩戴好。

餐具與速度屬於同一套指引。較小型的餐匙有助控制每一口的份量，指引亦建議就輔助餐具、杯及碗的選擇諮詢職業治療師，而不是隨意選購。院友應在上一口食物咀嚼及吞下後才再餵食，切勿一次過放太多份量入口，也不要餵得太快。頭部微微向下、下顎向下，可減低嗆到的機會；指引亦請照顧者讓院友專心進食，而不是一邊進食一邊談話或看着屏幕，並在出現咳嗽時先暫停進食，讓院友嘗試咳出食物。

《實務守則》以本身的字句向院舍提出同樣要求。第14.6.1段要求員工監察院友的進食情況（包括小食時間），在光線充足及空氣流通的地方供應膳食，給予足夠的用膳時間以免院友感到匆忙，提供合適的食具及輔助器具，以及按情況給予協助及提示。第14.6.2段要求由曾接受相關訓練的員工為有需要的院友餵食或協助進食，按醫護人員的建議進行，盡量讓院友坐直，以合理速度餵食並確保食物已經吞下，以及避免讓院友在用膳後立即躺下。第15.3段亦要求在預備食物或餵食前保持手部衞生。

哽塞的處理，為何必須寫成程序

一頓不順利的飯與一次緊急情況之間的距離很短。長者健康服務的餵食指引列出哽塞或吸入的徵狀：持續咳嗽；不能說話或出現明顯呼吸困難；用手握着頸部並顯得痛苦；皮膚、指甲或口唇轉藍；嚴重者失去知覺。指引給照顧者的指示是保持鎮定、即時處理，並在有需要時把長者送往急症室。

院舍應該能夠出示的，不是一句背下來的說話，而是一份書面程序。《實務守則》第12.2.6段要求院舍時刻為緊急情況或意外設有應變安排，包括就突發事件制訂工作指引，涵蓋突發事件的種類、即時處理方法，以及緊急聯絡電話名單。

本文在此刻意停下來。急救技巧以及任何關於院友氣道的決定，屬於曾接受訓練的員工及臨床團隊；哽塞處理的次序，是院舍本身書面程序及其員工已完成訓練的事項。本文不能取代這些訓練，也不能取代訂定該名院友質感級別的專業評估。

用膳之後，以及關鍵的三十分鐘

碟子空了，飯還未結束。長者健康服務的餵食指引列出用膳後的工作：檢查長者口腔有否殘留食物，以免造成吸入；協助長者漱口、清潔假牙或進行口腔護理，並在有需要時抹嘴。指引另加一項值得貼在飯堂牆上的指示：用膳後不應立即躺下，應保持坐直至少30分鐘。對於特別體弱的長者，員工應在用膳後觀察其精神狀態，並留意吸入或哽塞的徵兆。

用膳前的口腔護理屬於同一套流程，因為指引請照顧者在進食前為長者漱口以刺激食慾。日常習慣與假牙的處理，見長者口腔護理。

紀錄、交更，以及評估從何而來

用膳同時是一項紀錄。《實務守則》第14.3.3段要求院舍按個別院友的特別需要，記錄其食物及流質攝取量，以監察膳食需要。第14.3.2段要求定期為院友量體重並保存紀錄，並說明如院友在一個月內體重下降超過百分之五，或六個月內下降超過百分之十，顯示可能有營養不良的跡象，院舍須諮詢醫護人員並為院友安排治療。

院友的照顧計劃是質感級別應該存放的地方。第12.3.3段要求個人照顧計劃涵蓋風險因素及相應預防措施的評估，例子中列明吞嚥困難，與跌倒、走失及認知缺損並列。第12.3.2段訂下時間表：計劃在院友入院後一個月內與院友及家屬共同制定，六個月後首次檢視，其後至少每年檢視一次，或在所需照顧服務有變時檢視。第12.4.4段期望院舍在院友牀邊或其他合適位置放置標示，以識別院友的特別護理需要或風險因素，例如過敏、跌倒及吞嚥困難。

交更在守則中亦有依據。第8.7.2(i)段要求當值員工以日志記錄院舍的日常事件，包括在個別院友身上觀察到的異常情況、突發事件及意外跟進工作，由有關員工妥善簽署並定期呈交院舍主管，日志須保存於院舍內以供查閱。在膳食方面，午餐時的一聲咳嗽、一次拒食、一項已改變的質感指示及一份新的轉介，正是透過這本日志讓下一更看得見。第12.4.5段亦要求員工接受與個人照顧及護理技巧（例如餵食）相關的訓練及督導，並參考有關指引及醫護人員的意見。

至於評估從何而來，答案很短。長者健康服務指出，有吞嚥困難的長者應由醫護人員評估及提供改善建議，如進食時經常嗆咳應盡快求醫，而膳食的形態應遵循醫生、營養師及言語治療師的建議。不論評估結果如何，院舍的部分沒有改變：按書面指示的級別製作、記錄該餐、在更次交接時交代，並在院友情況有變時檢視計劃。本文不構成醫療意見，任何文章也不能為院友訂定質感級別。