院舍藥物管理：紀錄、貯存與巡查重點

藥物管理先是一套紀錄制度，其次才是臨床工作

派藥看似臨床工作，實際上大部分是保管與紀錄的工作。有人接收處方、保管藥物、按紀錄核對、把藥交給正確的院友，然後寫下發生了什麼事。事後檢視時發現的失誤，多數出現在這些步驟之中，而不是在於選擇了哪一種藥物。

因此，香港安老院舍依循的要求，主要是關於誰可以處理藥物、藥物存放在哪裡，以及要寫下什麼。社會福利署的《安老院舍實務守則》第12.6段訂明這些要求；由社會福利署、衞生署與醫院管理局聯合編訂的《安老院舍藥物管理指南》（Guide on Drug Management in Residential Care Homes 2018）則逐步說明程序。

本文不會說明應該用哪一種藥、用多少，或何時停藥。這些決定屬於處方醫生與藥劑師。以下談的是他們周圍的制度：角色、貯存、兩份紀錄，以及巡查人員會追蹤的線索。

誰可以備藥，誰可以派藥

《實務守則》並沒有把這件事留給各院舍自行決定。院舍應安排受過相關訓練的員工（護士或保健員）負責備藥，並由同一組受訓員工派藥及協助院友服藥（第12.6.7(a)及12.6.8(a)段）。院舍主管必須確保所有指定處理藥物的員工都接受過適當訓練，並納入入職及恆常訓練之中（第12.6.2段）。《實務守則》亦在該項要求的註腳中按牌照所示剔除了低度照顧安老院（第12.6.7(a)段註腳），這提醒大家：在假設一套人手模式之前，先看清楚牌照上的內容。

• 院舍主管負責整個制度：程序、訓練紀錄，以及出事後如何應對。
• 護士或保健員負責備藥與派藥，並就兩者簽署。
• 處方醫生決定處方內容；院舍不得自行更改劑量或給藥途徑，有疑問時須尋求醫療意見（第12.6.3段）。
• 院舍不得把某位院友的藥物轉給另一位院友使用（第12.6.4段）。
• 負責包裝藥物的藥劑師或社區藥房提供藥物並給予意見；用藥檢視本身屬專業工作，並非院舍的決定。

承載審計線索的兩份紀錄：IDR與MAR

大部分工作由兩份文件承擔。個人藥物紀錄（Individual Drug Record, IDR）保存一位院友的用藥歷史；藥物派發紀錄（Medication Administration Record, MAR）記錄日常實際派發的藥物。《實務守則》列出兩者各自須載明的內容。

兩份紀錄旁邊是一套核對程序。《實務守則》要求依「3 Checks and 5 Rights」核對：從藥櫃取出藥物時一次，從藥包或藥瓶取出前再一次，放回藥櫃前第三次；五項正確為院友姓名、藥物名稱與劑型、劑量、服用次數與時間，以及給藥途徑（第12.6.7(a)段）。派藥時須再次執行五項正確（第12.6.8(b)段）。這套程序的作用，是讓紀錄與藥物在三個不同時刻互相吻合。若員工在走廊末端才一次過補簽整轉派藥，程序已經失效，而這個失效在點算數目不符的那一天之前，是看不出來的。

• 個人藥物紀錄：院友個人資料、藥物敏感史、藥物名稱、劑型、劑量、次數與時間、給藥途徑、開始與停止使用的日期、藥物來源、注意事項，以及每次記錄的負責員工簽署（第12.6.9(b)段）。
• 藥物派發紀錄：院友個人資料、藥物敏感史、現正使用藥物的處方日期與來源、藥物名稱、劑型、劑量、次數、時間與途徑，以及備藥和派藥員工每次的簽署（第12.6.9(c)段）。
• 處方一經更改，兩份紀錄須於同日更新（第12.6.9(d)段）。
• 備藥者在備藥後即時簽署，派藥者在派藥後即時簽署；預先簽署或代他人簽署均不允許（第12.6.7(b)及12.6.8(d)段）。
• 院友沒有服用藥物時，須在該次紀錄旁寫明原因，而不是留空（第12.6.8(d)段）。

貯存：上鎖、標籤、分類、一人一格

貯存是規例寫得最清楚的部分。根據《安老院規例》第33(1)條，安老院舍內存放的所有藥物，均須以令社會福利署署長滿意的方式，存放於安全並上鎖的地方（第12.6.6段）。

《指南》列出令這套做法可行的設備：藥櫃、獨立貯存格、標籤、藥包或藥瓶，以及為需要冷藏的藥物而設的雪櫃（《指南》第2.3章）。若雪櫃沒有標示、貯存格沒有名字，這套制度只能夠在同兩位員工當值時運作。

有兩種例外需要文件。自行貯存及自行服藥的院友，須經評估並取得書面同意，並至少每六個月重新評估一次（第12.6.11(b)段）。中藥同樣記錄在上述兩份紀錄上，並註明處方編號，以便核實處方（第12.6.10段）。

• 所有藥物（口服、外用或注射）均須清楚標籤，並存放在安全地方（例如上鎖藥櫃或房間），由指定藥物管理員工監察。
• 每位院友的藥物存放於以其姓名標示的獨立格內，每格只存放一位院友的藥物。
• 口服、外用與注射藥物分開存放。
• 按標籤指示存放（例如溫度、避免陽光直射），以保持藥效。

備藥、派藥，以及24小時的界限

院舍可以預先備藥的時間是有上限的。除非使用指定備藥系統，否則備藥不得超過24小時（第12.6.7(c)段）。指定備藥系統指多日備藥系統、由社區藥房提供的備藥服務，或自動包藥系統（第12.6.7段註腳）。若使用自動包藥系統，院舍須遵守《指南》的相關要求（第12.6.4段）。

派藥時，員工須確保院友已經吞下藥物才離開（第12.6.8(c)段），並以姓名、床號或相片辨認有溝通困難或認知障礙的院友，確保對的人服用對的藥（第12.6.8(e)段）。

24小時這條界線最常在忙碌的院舍中失守，而它也是令紀錄與藥櫃數目出現最大差異的原因。若在晚上預備翌日的藥，翌日下午點算藥櫃時，數目便會與紀錄不符，而巡查人員會看出是哪一方移動了。

紙本紀錄、電子紀錄，還是藥房分包

同一轉派藥的三種做法，會在不同的地方失效。《實務守則》容許三種做法，並要求電子藥物管理系統依循《指南》所列的原則，包括工作程序、操作指引、監察機制、保障個人資料、應變安排，以及電子簽署的要求（第12.6.5段）。

電子方案是院舍主管最常問的一種，通常是期望它可以省掉文書。事實並非如此。它把簽署由紙張移到螢幕，並令紀錄可被搜尋，當院舍需要回答「是否存在某種模式」時，這是確實的幫助。但它同時增加一項依賴：系統一旦不可用，派藥仍然要完成，而後備做法必須在需要之前寫好，而不是在早上八時臨時發明。

藥房分包把備藥風險移到上游，把核對與紀錄留給院舍。無論採用哪一種方式，責任仍在院舍；《實務守則》沒有任何條文把責任轉移給供應商。

漏服、拒絕、派錯與過期

這些事件正是紀錄存在的理由。《實務守則》把其中一組事件界定為藥物事故：任何與施用藥物有關的不正常情況，例如院友沒有依處方服藥、誤服他人的藥物、劑量錯誤，或使用已過期藥物（第12.6.12段）。若嚴重藥物事故導致院友入院，須依書面程序處理：在事故後三個曆日內（包括公眾假期），向安老院舍牌照事務處提交特別事故報告及藥物風險管理報告（第12.6.12段）。

漏服是否需要補服、出現不良反應是否需要檢視、治療如何繼續，均屬處方醫生或藥劑師的決定。院舍的程序應訂明夜間與日間分別如何聯絡他們，因為凌晨兩時聯絡不到人的程序，並不是程序。《指南》第四章涵蓋拒絕服藥、漏服、懷疑藥物敏感及事故跟進（《指南》第4章）。

還有一項貯存事項有自己的法律歸屬。過期及剩餘藥物屬於化學廢物，須按《廢物處置條例》（第354章）及《廢物處置（化學廢物）規例》處理（第12.6.14段）。一櫃過期藥物不只是用藥風險，也可能是院舍沒有留意的廢物處置責任。

• 即時在該次紀錄寫下：給了什麼藥、給誰、何時。
• 描述觀察到的院友反應，而不是作出診斷。
• 記錄通知了誰及何時通知，包括處方醫生、家屬，以及事故嚴重時的牌照事務處。
• 記錄事後更改了什麼，以免同一環節再次發生。

巡查最先翻開的是什麼

巡查並非關於哪些文件要緊的意外，因為《實務守則》已經列明。院舍主管須建立並維持一套全面且定期更新的紀錄系統，存放於院舍內，供牌照事務處隨時查閱，範圍涵蓋住客紀錄、意外紀錄、死亡及退住紀錄、個人健康及護理紀錄、約束紀錄、入住協議、財物紀錄、投訴紀錄、醫生到訪紀錄、工作日誌及員工紀錄（第8.7.2段）。藥物紀錄屬於這套系統之內：個人藥物紀錄、藥物派發紀錄、自行貯存及服藥的同意書，以及院友服用非處方藥物時的確認表格（《實務守則》附件12.2及12.3）。

社會福利署就立法會有關長者藥物管理提問的書面答覆指出，該署在巡查期間亦會就院舍的藥物管理提出改善意見。這一點值得記住：巡查也是署方告訴院舍要修正什麼的時刻。

• 藥物派發紀錄與藥櫃內實際藥物逐一對照。
• 每一包藥的標籤與其所屬貯存格的院友姓名對照。
• 每次派藥的簽署與該時段的更表對照。
• 最後更新日期與最後一次處方更改日期對照。
• 藥物事故報告的提交日期與三個曆日期限對照（如適用）。

週二下午就能做的自查

隨機選五位院友，就每人如實回答六條問題，以紀錄現況為準。

這項自查不是一份分數。它是牌照事務處人員將會拼合出來的同樣六個答案，只是來得更早，而且沒有觀眾。把紀錄保持在最新狀態的院舍，不需要為紀錄準備一套說法；而維持紀錄的員工，正是在家屬問起某一晚發生什麼事時受益的人。

• 本週已派發的每一次藥物，是否都在正確位置、正確時間有簽署？
• 藥櫃內每一包藥的標籤，是否與所屬貯存格的院友姓名一致？
• 本月每一次處方更改，是否都在同日反映於兩份紀錄？
• 被拒絕或沒有服用的每一次藥物，旁邊是否寫有原因？
• 此刻藥櫃是否上鎖，鎖匙是否由指定人員保管？
• 若有藥物事故，報告是否已提交，跟進工作是否已寫下？