約束衣與院舍約束措施：法律要求與限制最少的替代方法

《實務守則》如何界定約束措施

香港法律沒有把「約束」的含義交給常識或院舍習慣決定。《安老院（長者）實務守則》在第12.7.1段把約束界定為限制院友活動的方法，以減少對該院友或其他院友的傷害，並訂明這包括使用特別製作的器具。

這段文字在實務上的結果，是院舍必須把目光移離儲物櫃。院友打不開的門、院友無法離開的座椅，以及固定在椅上的托盤，都同樣限制了院友的活動，與專為此目的購買的器具並無分別。定義着眼於對院友產生的效果，而不是物件本身。

化學約束亦屬公認的約束形式，也是在院舍文件中最少被點名的一種。世界衞生組織的認知障礙症資料頁記載，在許多國家，即使已有法規保障人們自由與選擇的權利，長者院舍及急症環境仍然大量使用身體及化學約束。一項國際資料頁提到「規則存在但未被遵行」，值得院舍用來對照自己的檔案。

第12.7.2段列出院舍可以考慮使用約束的原因：防止院友傷害自己或他人、防止院友跌倒，以及防止院友移除醫療設備、尿袋、導尿管、餵食管、尿片或衣服。列於該段的原因並不構成許可，它只是評估的起點，而評估正是本文其餘部分要談的內容。

有一件事本文不會做。本文說明法律框架、專業標準及替代方法，但不提供任何關於怎樣施行、穿戴、調校或解除約束的指示，沒有方法或技巧，沒有器具規格，也沒有任何藥物建議。這些事項載於《實務守則》及臨床實務之中，屬於法律點名的人員，而不是一個網站可以處理的。

第459A章第33A條的法律要求

《安老院規例》（第459A章）第33A條訂明，除非同時符合三項條件，否則不得對安老院的住客使用約束措施。

第一項條件是該住客或其他人的安全、健康或福祉受威脅。第二項是在有關情況下，沒有其他能避免上述威脅但限制程度較低的方法可供使用。第三項是根據本條例第22條發出的實務守則中所列出關乎使用約束措施須取得同意的各項規定，均獲遵守。

該條接着限制約束措施的使用方式：只可按實務守則列出的安全及適當的方式使用，並且使用時間不可超出所需時間。第(3)款要求任何約束措施的使用須予密切監察和檢視，以確保持續使用該措施符合第(1)及(2)款。該條在電子版法例上載有「2023年第12號第45條」的修訂註記，而本文所讀取的版本在時間軸上註明為二零二四年六月十六日。

把這幾款合起來讀，就回答了院舍日後難免要面對的三條問題：危險是現在出現，抑或只是存在風險因素？有沒有甚麼限制性較低的方法可用並已使用？以及同意是否已按守則規定的表格事前取得？只能回答第三條問題的院舍，並未符合法律的規定。

該條同時確立了決定的形態：約束是最後手段，需要經記錄的評估、具名的決策人及檢視，而在使用之前，限制最少的選項必須先經嘗試並記錄。這就是為何以文件為本的流程並非決定以外的行政工作，而是決定的一部分。

《實務守則》要求在使用約束之前先做什麼

《實務守則》在第12.7段把第33A條轉化為日常做法。第12.7.3段列出一般原則：院舍應盡可能採取措施避免使用約束；只有在沒有其他限制性較低的方法可用（即在其他替代嘗試已證明無效之後），或在緊急情況下、院友的安全、健康或福祉受到危害時，才可考慮使用約束。並須事前向有關人士取得同意。

同一段亦限制使用的程度：應用最少程度的約束、盡量縮短使用時間，並明確指出約束不應被視為慣常做法，絕對不可作為懲罰、不可作為照顧院友的替代品，也不可為員工方便而使用。院友的尊嚴與私隱須受保障。院舍須為員工制定使用約束的指引（包括緊急情況下的使用），而參與使用約束的員工須接受訓練，內容包括約束對尊嚴、私隱及安全的影響及善後程序，並在適用情況下納入入職及定期訓練。

第12.7.4段列出評估須涵蓋的內容：個別院友的需要及風險因素、導致院友或他人處於危險的促成因素、已作出的替代嘗試、建議採用的方式及施行時間。評估範圍包括自我傷害及騷擾他人（例如混亂、定向障礙）；身體機能及日常生活活動能力（例如跌倒風險、無法維持正確姿勢）；以及對院友自身健康的危害（例如移除餵食管或導尿管）。

第12.7.5段接着列出令評估有意義的替代方法：在院友情緒不穩時由員工及家人陪伴照料；在院友出現自我傷害或攻擊行為時採用行為治療等方法；提供閒暇及消閒活動（例如運動小組及協助步行）；以及移除令院友情緒激動因而導致需要使用約束的誘因，守則所舉的例子是為步履不穩的院友安排並提供定期如廁協助，減少他們獨自前往廁所時跌倒的機會。該段最後列出環境措施，本文稍後會再說明。

同意是下一項要求，也是許多檔案最薄弱的地方。第12.7.6段要求在施行之前，取得註冊醫生、院友及監護人、保證人、家屬或親屬的書面同意，並使用附件12.4的表格；同時要求至少每六個月，或在院友情況有變時，重新評估需要並再次取得同意。附件12.4另載有由院舍主管簽署的聲明。因此，表格上清楚顯示具名的決策人：簽署同意的醫生、作出評估的人，以及聲明紀錄正確的主管。

香港護士管理局的專業框架

法律框架由專業框架補足。香港護士管理局的《良好護理實務指引：身體約束》開首指出，護理中使用身體約束會限制服務對象的自由，而該介入可能被服務對象視為襲擊、毆打甚至非法禁錮。指引接着承認，在防止即時身體傷害危險或保護服務對象或他人安全，而限制性較低的治療選擇已經失敗時，身體約束有時是必要的最後手段。

指引的原則與守則的次序一致：約束只可基於保護安全及福祉，並以服務對象的最佳利益為依歸；作出決定前須考慮施行約束的權力來源，並遵守所屬機構的政策及指引；須確保有真正需要，並維持服務對象的安全、舒適、尊嚴及生理與心理社交需要；約束應減至最少，只在沒有其他可行選擇，或其他選擇在有關情況下失敗時作為最後手段；須以限制性最低的形式、最短的時間施行；須密切觀察及定期評估；在可能使用之前，向服務對象及其家人或監護人說明需要、風險與好處，並在事後盡快作出解說；須為紀錄及巡查用途妥善記錄；須探索可行的替代方法；並須保持最新的知識與技巧。

指引亦列出護士應該能夠說出的替代方法：額外的監督及觀察、減少感官刺激、主動聆聽、為焦慮行為提供適當的宣泄途徑、放鬆技巧，以及家人或朋友的陪伴。上述任何一項，都比約束成本更低、更容易還原，而指引把它們放在約束之前，而不是並列。

指引列出的護士責任中，有兩項是院舍監察制度可以查核的：護士須定期檢視約束，並在檢視顯示服務對象情況許可時，考慮盡早停止使用；護士亦須透過持續教育維持能力，並教導健康服務助理最新的知識與技巧。一間只有常設安排而沒有檢視紀錄的院舍，兩項責任都無從證明。

院舍絕對不可以做的事

《實務守則》在這方面的用語相當直接，而各項禁止條文值得清楚說明，因為每一項都是等待被發現的缺失項目。

院舍不可把約束當作慣常做法。第12.7.3段指出，約束不應被視為慣常做法，絕對不可作為懲罰、不可作為照顧院友的替代品，也不可為員工方便而使用。

院舍不可在沒有評估、書面同意、計劃及觀察紀錄的情況下使用約束。第12.7.6段要求事前取得同意；第8.7.2(e)段要求為每名受約束的院友妥善備存評估、書面同意書及觀察紀錄，內容包括原因、類別、時間、同意簽署、對院友情況的觀察、每次施行的時間或解除時間，以及定期檢視的日期及詳情。

院舍不可在有需要之後繼續使用約束。第33A(2)(b)條把使用限於不超出所需時間，第33A(3)條要求密切監察和檢視，第12.7.9(a)段要求在院友不再出現危險行為，或其他非約束性替代方法可達到同樣保護時，立即停止使用，而第12.7.6(d)段要求至少每六個月，或在院友情況有變時，重新評估並再次取得同意。

院舍不可自行以其他物品代替。守則訂明，不得使用繃帶、尼龍繩或布條作為身體約束。這句是禁止條文而非方法，本文只以禁止條文的形式引述。至於獲准許的約束怎樣施行，載於守則之中，本文刻意不作複述。

院舍不可讓院友無人觀察，也不可讓紀錄未經簽署。第12.7.8段要求密切監察，至少每兩小時解除約束以便檢查，讓院友放鬆及活動身體，並檢查及記錄血液循環、皮膚狀況、呼吸狀況及約束程度，而紀錄須在每次觀察後即時簽署。第12.7.9(b)及(c)段要求設立監察機制，並由院舍主管、護士或保健員至少每日一次進行突擊檢查，檢查後在觀察紀錄上副簽。

先嘗試什麼，先記錄什麼

在香港，替代方法並非一種理念立場，而是決定中必須記錄的部分。附件12.4為「已嘗試的其他替代方法」設有整節，並設有評估日期、有效或無效、備註等欄目。表格上的清單以「尋求醫療意見以找出導致情緒問題或混亂的可能原因並據此處理」開始，其實務含義是：行為可能是症狀而不是過失，而第一步是找出它所反映的問題。

表格的清單接着列出：尋求物理治療師、職業治療師、臨床心理學家或社會工作者的介入；改善家具，例如使用更合適的座椅、坐墊或其他配件；改善環境，令院友感到安全、舒適及熟悉；為院友提供閒暇及消閒活動；花更多時間與院友交談，建立和諧互信的關係；由院舍員工定期觀察及檢查；調整日常照顧程序以配合院友的特殊需要；以及請院友的家人或朋友探訪及協助。

守則第12.7.5(e)段的環境清單，是同一想法的實務部分：移走有銳角的家具；加強引導院友返回臥室的標示；協助院友穿着合適鞋履及適當使用助行器具；提供良好照明；安裝床邊監測系統；確保院友在輪椅上的姿勢正確；以及為床、輪椅、便椅等可移動物件鎖上剎掣。

在夜間，同一份清單讀起來並不一樣，因為凌晨三時的院舍，就是一條只有一名員工當值的走廊。良好照明、床邊監測系統、便椅剎掣及定期如廁的協助，都是守則點名的措施，而如廁的例子來自守則，而非本文。本文不會把其中任何一項描述為臨床建議；它們是守則放在約束旁邊的環境及流程項目。

清單中關於人的部分與設備同樣重要。第12.7.5(a)及(b)段把員工及家人放在院友情緒不穩時的身邊，而護士管理局指引則點名額外監督、主動聆聽、放鬆技巧，以及家人或朋友的陪伴。無論嘗試了什麼，紀錄都必須載有日期及結果，因為附件12.4要求兩者。未曾寫下的替代方法，在守則的語境中，就是未曾嘗試的替代方法。

約束形式、法律依據，以及必須先嘗試並記錄的替代方法

下表列出院舍可能遇到的約束形式、各自的法律依據，以及在採用該形式之前必須先嘗試並記錄的限制性較低做法。第三欄既是照顧要求，也是紀錄要求。

第三欄並不是向家屬提及的一些構思，而是巡查人員會索取的證據：曾嘗試什麼、在哪一天、結果如何，以及由誰簽署。

能夠回答問題的那份紀錄

如果院舍要向社會福利署、家屬或法庭解釋一次約束，解釋的載體是一份檔案，而不是一段說話。守則第8.7.2(e)段列出該檔案就每名受約束院友須包含的內容：院友姓名；使用約束的原因；所用約束的類別；使用時間；由註冊醫生、院友或其監護人、保證人、家屬或親屬、院舍主管及負責員工簽署的書面同意；使用後對院友情況的觀察；每次施行的時間及解除時間；以及定期檢視的日期及詳情。

同一段落亦要求院舍妥善備存評估、書面同意書及觀察紀錄。第12.7.9(a)段補上妥善保存的檔案往往缺少的那一項決定，就是停止的決定：當院友不再出現危險行為，或其他非約束性替代方法可達到同樣保護時，必須立即停止使用。沒有停止決定的檔案，就是從未被問過這條問題的檔案。

從這些條文可以得出兩項實務檢查。第一，附件12.4的評估是否有日期，並由作出評估的人簽署，以及替代方法一欄是否載有結果而非只有剔號。第二，表格上的檢視日期是在將來還是已經過去；守則把檢視定為至少每六個月一次，或在院友情況有變時進行，而檢視日期已過的表格，就是一項未完成的決定。

約束紀錄也是院舍其他文件的一部分。約束紀錄與個人照顧計劃、意外紀錄及日志存放在同一份巡查檔案內，而停止使用約束的決定，通常最先寫在院友個人照顧計劃的檢視紀錄之中。這份檔案如何組成、安老院舍牌照事務處會索閱什麼，可見於我們關於院舍巡查準備的筆記。

當讀者需要的是決定而不是說明時，法律及守則已點名有權作出決定的人：醫療問題由註冊醫生決定，評估由護士或保健員負責，相關專業範疇由專職醫療人員提供意見，而聲明及監察機制由院舍主管負責。本頁任何內容都不能取代他們的判斷，而規例正是假設院舍會取得這些判斷而寫成的。