约束衣与养老机构约束措施：法律要求与限制最少的替代方法

《实务守则》如何界定约束措施

香港法律没有把“约束”的含义交给常识或机构习惯决定。《安老院（长者）实务守则》在第12.7.1段把约束界定为限制长者活动的方法，以减少对该长者或其他长者的伤害，并订明这包括使用特别制作的器具。

这段文字在实务上的结果，是机构必须把目光移离储物柜。长者打不开的门、长者无法离开的座椅，以及固定在椅上的托盘，都同样限制了长者的活动，与专为此目的购买的器具并无分别。定义着眼于对长者产生的效果，而不是物件本身。

化学约束也属公认的约束形式，也是在机构文件中最少被点名的一种。世界卫生组织的认知障碍症资料页记载，在许多国家，即使已有法规保障人们自由与选择的权利，养老机构及急症环境仍然大量使用身体及化学约束。一项国际资料页提到“规则存在但未被遵行”，值得机构用来对照自己的档案。

第12.7.2段列出机构可以考虑使用约束的原因：防止长者伤害自己或他人、防止长者跌倒，以及防止长者移除医疗设备、尿袋、导尿管、喂食管、尿片或衣服。列于该段的原因并不构成许可，它只是评估的起点，而评估正是本文其余部分要谈的内容。

有一件事本文不会做。本文说明法律框架、专业标准及替代方法，但不提供任何关于怎样施行、穿戴、调校或解除约束的指示，没有方法或技巧，没有器具规格，也没有任何药物建议。这些事项载于《实务守则》及临床实务之中，属于法律点名的人员，而不是一个网站可以处理的。

第459A章第33A条的法律要求

《安老院规例》（第459A章）第33A条订明，除非同时符合三项条件，否则不得对安老院的住客使用约束措施。

第一项条件是该住客或其他人的安全、健康或福祉受威胁。第二项是在有关情况下，没有其他能避免上述威胁但限制程度较低的方法可供使用。第三项是根据本条例第22条发出的实务守则中所列出关乎使用约束措施须取得同意的各项规定，均获遵守。

该条接着限制约束措施的使用方式：只可按实务守则列出的安全及适当的方式使用，并且使用时间不可超出所需时间。第(3)款要求任何约束措施的使用须予密切监察和复核，以确保持续使用该措施符合第(1)及(2)款。该条在电子版法例上载有“2023年第12号第45条”的修订注记，而本文所读取的版本在时间轴上注明为二零二四年六月十六日。

把这几款合起来读，就回答了机构日后难免要面对的三个问题：危险是现在出现，抑或只是存在风险因素？有没有限制性较低的方法可用并已使用？以及同意是否已按守则规定的表格事前取得？只能回答第三个问题的机构，并未符合法律的规定。

该条同时确立了决定的形式：约束是最后手段，需要经记录的评估、具名的决策人及复核，而在使用之前，限制最少的选项必须先经尝试并记录。这就是为什么以文件为本的流程并非决定以外的行政工作，而是决定的一部分。

《实务守则》要求在使用约束之前先做什么

《实务守则》在第12.7段把第33A条转化为日常做法。第12.7.3段列出一般原则：机构应尽可能采取措施避免使用约束；只有在没有其他限制性较低的方法可用（即在其他替代尝试已证明无效之后），或在紧急情况下、长者的安全、健康或福祉受到危害时，才可考虑使用约束。并须事前向有关人士取得同意。

同一段也限制使用的程度：应用最少程度的约束、尽量缩短使用时间，并明确指出约束不应被视为惯常做法，绝对不可作为惩罚、不可作为照护长者的替代品，也不可为员工方便而使用。长者的尊严与隐私须受保障。机构须为员工制定使用约束的指引（包括紧急情况下的使用），而参与使用约束的员工须接受培训，内容包括约束对尊严、隐私及安全的影响及善后程序，并在适用情况下纳入入职及定期培训。

第12.7.4段列出评估须涵盖的内容：个别长者的需要及风险因素、导致长者或他人处于危险的促成因素、已作出的替代尝试、建议采用的方式及施行时间。评估范围包括自我伤害及骚扰他人（例如混乱、定向障碍）；身体机能及日常生活活动能力（例如跌倒风险、无法维持正确姿势）；以及对长者自身健康的危害（例如移除喂食管或导尿管）。

第12.7.5段接着列出令评估有意义的替代方法：在长者情绪不稳时由员工及家人陪伴照料；在长者出现自我伤害或攻击行为时采用行为治疗等方法；提供闲暇及消闲活动（例如运动小组及协助步行）；以及移除令长者情绪激动因而导致需要使用约束的诱因，守则所举的例子是为步履不稳的长者安排并提供定期如厕协助，减少他们独自前往厕所时跌倒的机会。该段最后列出环境措施，本文稍后会再说明。

同意是下一项要求，也是许多档案最薄弱的地方。第12.7.6段要求在施行之前，取得注册医生、长者及监护人、保证人、家属或亲属的书面同意，并使用附件12.4的表格；同时要求至少每六个月，或在长者情况有变时，重新评估需要并再次取得同意。附件12.4另载有由机构主管签署的声明。因此，表格上清楚显示具名的决策人：签署同意的医生、作出评估的人，以及声明记录正确的主管。

香港护士管理局的专业框架

法律框架由专业框架补足。香港护士管理局的《良好护理实务指引：身体约束》开首指出，护理中使用身体约束会限制服务对象的自由，而该介入可能被服务对象视为袭击、殴打甚至非法禁锢。指引接着承认，在防止即时身体伤害危险或保护服务对象或他人安全，而限制性较低的治疗选择已经失败时，身体约束有时是必要的最后手段。

指引的原则与守则的次序一致：约束只可基于保护安全及福祉，并以服务对象的最佳利益为依归；作出决定前须考虑施行约束的权力来源，并遵守所属机构的政策及指引；须确保有真正需要，并维持服务对象的安全、舒适、尊严及生理与心理社交需要；约束应减至最少，只在没有其他可行选择，或其他选择在有关情况下失败时作为最后手段；须以限制性最低的形式、最短的时间施行；须密切观察及定期评估；在可能使用之前，向服务对象及其家人或监护人说明需要、风险与好处，并在事后尽快作出解说；须为记录及检查用途妥善记录；须探索可行的替代方法；并须保持最新的知识与技巧。

指引也列出护士应该能够说出的替代方法：额外的监督及观察、减少感官刺激、主动聆听、为焦虑行为提供适当的宣泄途径、放松技巧，以及家人或朋友的陪伴。上述任何一项，都比约束成本更低、更容易还原，而指引把它们放在约束之前，而不是并列。

指引列出的护士责任中，有两项是机构监察制度可以查核的：护士须定期复核约束，并在复核显示服务对象情况许可时，考虑尽早停止使用；护士也须通过持续教育维持能力，并教导健康服务助理最新的知识与技巧。一家只有常设安排而没有复核记录的机构，两项责任都无从证明。

机构绝对不可以做的事

《实务守则》在这方面的用语相当直接，而各项禁止条文值得清楚说明，因为每一项都是等待被发现的缺失项目。

机构不可把约束当作惯常做法。第12.7.3段指出，约束不应被视为惯常做法，绝对不可作为惩罚、不可作为照护长者的替代品，也不可为员工方便而使用。

机构不可在没有评估、书面同意、计划及观察记录的情况下使用约束。第12.7.6段要求事前取得同意；第8.7.2(e)段要求为每名受约束的长者妥善备存评估、书面同意书及观察记录，内容包括原因、类别、时间、同意签署、对长者情况的观察、每次施行的时间或解除时间，以及定期复核的日期及详情。

机构不可在有需要之后继续使用约束。第33A(2)(b)条把使用限于不超出所需时间，第33A(3)条要求密切监察和复核，第12.7.9(a)段要求在长者不再出现危险行为，或其他非约束性替代方法可达到同样保护时，立即停止使用，而第12.7.6(d)段要求至少每六个月，或在长者情况有变时，重新评估并再次取得同意。

机构不可自行以其他物品代替。守则订明，不得使用绷带、尼龙绳或布条作为身体约束。这句是禁止条文而非方法，本文只以禁止条文的形式引述。至于获准许的约束怎样施行，载于守则之中，本文刻意不作复述。

机构不可让长者无人观察，也不可让记录未经签署。第12.7.8段要求密切监察，至少每两小时解除约束以便检查，让长者放松及活动身体，并检查及记录血液循环、皮肤状况、呼吸状况及约束程度，而记录须在每次观察后即时签署。第12.7.9(b)及(c)段要求设立监察机制，并由机构主管、护士或保健员至少每日一次进行突击检查，检查后在观察记录上副签。

先尝试什么，先记录什么

在香港，替代方法并非一种理念立场，而是决定中必须记录的部分。附件12.4为“已尝试的其他替代方法”设有整节，并设有评估日期、有效或无效、备注等栏目。表格上的清单以“寻求医疗意见以找出导致情绪问题或混乱的可能原因并据此处理”开始，其实务含义是：行为可能是症状而不是过失，而第一步是找出它所反映的问题。

表格的清单接着列出：寻求物理治疗师、职业治疗师、临床心理学家或社会工作者的介入；改善家具，例如使用更合适的座椅、坐垫或其他配件；改善环境，令长者感到安全、舒适及熟悉；为长者提供闲暇及消闲活动；花更多时间与长者交谈，建立和谐互信的关系；由机构员工定期观察及检查；调整日常照护程序以配合长者的特殊需要；以及请长者的家人或朋友探访及协助。

守则第12.7.5(e)段的环境清单，是同一想法的实务部分：移走有锐角的家具；加强引导长者返回卧室的标识；协助长者穿着合适鞋履及适当使用助行器具；提供良好照明；安装床边监测系统；确保长者在轮椅上的姿势正确；以及为床、轮椅、便椅等可移动物品锁上刹车。

在夜间，同一份清单读起来并不一样，因为凌晨三点的机构，就是一条只有一名员工值班的走廊。良好照明、床边监测系统、便椅刹车及定期如厕的协助，都是守则点名的措施，而如厕的例子来自守则，而非本文。本文不会把其中任何一项描述为临床建议；它们是守则放在约束旁边的环境及流程项目。

清单中关于人的部分与设备同样重要。第12.7.5(a)及(b)段把员工及家人放在长者情绪不稳时的身边，而护士管理局指引则点名额外监督、主动聆听、放松技巧，以及家人或朋友的陪伴。无论尝试了什么，记录都必须载有日期及结果，因为附件12.4要求两者。未曾写下的替代方法，在守则的语境中，就是未曾尝试的替代方法。

约束形式、法律依据，以及必须先尝试并记录的替代方法

下表列出机构可能遇到的约束形式、各自的法律依据，以及在采用该形式之前必须先尝试并记录的限制性较低做法。第三栏既是照护要求，也是记录要求。

第三栏并不是向家属提及的一些构思，而是检查人员会索取的证据：曾尝试什么、在哪一天、结果如何，以及由谁签署。

能够回答问题的记录

如果机构要向香港社会福利署、家属或法庭解释一次约束，解释的载体是一份档案，而不是一段话。守则第8.7.2(e)段列出该档案就每名受约束长者须包含的内容：长者姓名；使用约束的原因；所用约束的类别；使用时间；由注册医生、长者或其监护人、保证人、家属或亲属、机构主管及负责员工签署的书面同意；使用后对长者情况的观察；每次施行的时间及解除时间；以及定期复核的日期及详情。

同一段落也要求机构妥善备存评估、书面同意书及观察记录。第12.7.9(a)段补上妥善保存的档案往往缺少的那一项决定，就是停止的决定：当长者不再出现危险行为，或其他非约束性替代方法可达到同样保护时，必须立即停止使用。没有停止决定的档案，就是从未被问过这个问题的档案。

从这些条文可以得出两项实务检查。第一，附件12.4的评估是否有日期，并由作出评估的人签署，以及替代方法一栏是否载有结果而非只有剔号。第二，表格上的复核日期是在将来还是已经过去；守则把复核定为至少每六个月一次，或在长者情况有变时进行，而复核日期已过的表格，就是一项未完成的决定。

约束记录也是机构其他文件的一部分。约束记录与个人照护计划、意外记录及日志存放在同一份检查档案内，而停止使用约束的决定，通常最先写在长者个人照护计划的复核记录之中。这份档案如何组成、安老院舍牌照办事处会索阅什么，可见于我们关于养老机构检查准备的笔记。

当读者需要的是决定而不是说明时，法律及守则已点名有权作出决定的人：医疗问题由注册医生决定，评估由护士或保健员负责，相关专业范畴由专职医疗人员提供意见，而声明及监察机制由机构主管负责。本页任何内容都不能取代他们的判断，而规例正是假设机构会取得这些判断而写成的。