认知障碍症走失：养老机构的环境设计与监测

走失实际上是什么样子

「漫无目的地走动」这个教科书式定义，并不能描述护理团队每天见到的情况。香港认知障碍症协会直接指出：认知障碍症患者走动时往往是有目的的，例如寻找失物，或尝试履行以前的工作责任。

协会列出一些无须任何评估工具、团队就可以留意的信号：长者如常外出后比平时晚归、尝试履行以前的义务例如上班、即使身在家中仍想「回家」、来回踱步或做出重复动作、难以找到熟悉的地方例如卫生间、卧室或餐厅、查看熟悉的人在哪里，以及在新环境或改变了的环境中显得迷失。

协会也列出可能处于这种行为背后的情况，包括药物副作用、压力、对时间的混淆、坐立不安、急躁、焦虑、无法辨认熟悉的人、地方及物品，以及因误解所见所闻而产生的恐惧。这些都不是诊断，也不是护理人员可以独自判断的事情；它们是应该写进记录，并在与临床人员的对话中提出的观察。

资料来源本身怎样描述认知障碍症

本文所有临床陈述都是描述性的，并且来自明确这样说的来源。世界卫生组织的认知障碍症资料页把认知障碍症描述为影响记忆、思考及日常活动能力的状况，由多种损害脑部的疾病引起；它会随时间加重，虽然在65岁之后较常见，却不是老化的必然部分。

该资料页列出的早期征兆中，有两项与养老机构直接相关：步行或驾驶时迷路，以及即使在熟悉的地方也感到混乱。同一份资料页记载，2021年全球有5700万人患有认知障碍症，每年新增接近1000万宗个案，而阿兹海默症是最常见的类型，可能占六成至七成个案。

资料页也清楚说明限制：目前无法根治，而非药物介入可以改善生活质量及日常功能；如果当事人有伤害自己或他人的风险，应先采用非药物的方法。它同时提出一项人权观察，值得香港的养老机构读两次：在许多国家，即使已有法规保障人们自由与选择的权利，养老机构及急症环境仍然大量使用身体及化学约束。

建筑本身：出口、视线与前往卫生间的路线

很多想离开机构的举动，源头是日常需要未获满足，而不是大门。《实务守则》把环境列为使用约束前应先尝试的替代方法之一，而第12.7.5(e)段列出的措施相当具体：移走有锐角的家具、加强引导长者返回卧室的标识、协助长者穿着合适鞋履及适当使用助行器具、提供良好照明、安装床边监测系统、确保长者在轮椅上的姿势正确，以及为床、轮椅、便椅等可移动物品锁上刹车。

把这份清单当作一次巡查：以长者眼睛的高度走一遍机构。走廊尽头是否看起来像一个地方、卫生间是否一眼可辨、照明是否均匀，而走廊尽头的安静一角，是否一个令人想坐下来不再走动的位置。任何改动间隔之后，同样的走查都值得再做一次，因为去年清楚易读的路线，今年未必仍然如此。

门与锁：指引划出的界线

《实务守则》第12.9.2段要求每家机构订立有效指引，识别有走失行为的长者，并提供合适设施，防止他们在无人察觉下离开机构，或进入不对长者开放的限制区域。第7.2.1段列出所指的设施种类：窗花及可开启的窗花锁、闭路电视系统、电子门锁、感应警报器等，并要求保持所有家具及设备运作良好，定期检查及保养，及时维修或更换，并备存妥善记录。

香港认知障碍症协会关于防止走失及迷路的建议，与这项要求并列，并且为它设下条件。协会建议通知邻居及当地紧急服务人员，并保存他们的姓名及电话清单；在对外门安装死锁或插销锁；限制进入危险区域。在同一份清单中，协会明确指出：绝不可在没有监督的情况下把认知障碍症患者锁在家中。

两份文件并不矛盾。《实务守则》要求设施，并要求订立指引和配备员工，使设施安全；协会的提醒则说明为何一道无人看管的门不算其中之一。一道挡住长者的门，其价值取决于谁知道它已关上、谁能在数秒内打开它，以及谁就这个决定以书面负责。

传感器与影像：技术能与不能覆盖的范围

《实务守则》要求机构配备具备录像功能的闭路电视系统，并在决定监察范围及位置时遵循私隐专员公署关于闭路电视监察的指引；守则以公共区域、会面室、出入口等位置来描述，以保障个人隐私。

就防走失而言，对技术最诚实的描述是分工。门磁或感应警报告知团队有人经过某一点，那是报告而非预防；床边或座椅传感器告知团队有人开始转移位置；具备录像功能的摄像头则在找不到长者时，协助确定最后已知位置。至于在长者无须寻找开关前就自动亮起的卫生间灯，处理的是夜间往返这个占跌倒相当比例的情况，与出口完全无关。

没有任何传感器会作出决定。两分钟内无人处理的警报，只是一笔记录。从监测中得到价值的机构，通常是那些已写下响应方式、每个班次由谁负责，以及当走廊只有一人值班时凌晨三点会怎样做的机构；以姿态为基础、在设备上处理的隐私设计，可见于我们关于养老护理中兼顾隐私的影像监测的笔记。

约束：最后手段，以及围绕它的程序

香港在两个地方订明约束的规则。《安老院（长者）规例》（第459A章）第33A条订明，除非长者或其他人的安全、健康或福祉受到危害、在有关情况下没有其他限制性较低的方法可避免该危险，以及《实务守则》所载取得同意的要求已获遵从，否则不得对长者使用约束。该条也订明，约束只可按守则所载的安全及恰当方式使用，并且不得超过所需时间，其使用须受密切监察及复核。

《实务守则》接着说明日常运作的意思：应尽量避免使用约束，只有在没有其他限制性较低的方法可用或在紧急情况下才可考虑；约束不是惯常做法、不是惩罚，也不可作为照护的替代品或为员工方便而使用。须记录已尝试的替代方法，事前须以附件12.4的表格取得书面同意，长者须至少每2小时获松开约束以作检查，观察记录须即时签署，机构主管、护士或保健员须至少每日一次对每名受约束长者进行突击检查并在记录上副签，而持续使用约束的需要至少每6个月或在长者情况有变时重新评估，并再次取得同意。

香港护士管理局的《良好护理实务指引：身体约束》从临床角度说明同一立场：指引指出使用身体约束会限制自由，可能被当事人视为袭击、殴打甚至非法禁锢；只有在其他限制性较低的选择无效后，为防止即时危险才可作为最后手段；须以限制性最低的形式、最短的时间施行；并须为记录及巡查用途妥善记录。如果机构有长者受到约束，却没有评估、同意、每两小时的记录及复核，那就不是管理风险，而是在累积缺失项目。

介入方式比较：针对什么、依赖谁、主要限制

下表比较机构实际可以选择的介入方式。最值得先读的是限制一栏，因为大多数防走失计划是在这一栏失守，而不是在构思上失守。

其中有两行成本最低、可以即时做到，却最常被跳过：以长者的角度走一遍路线，以及响应每一个警报。其余成本较高的项目，都取决于这两件事。

长者失踪后的第一个小时

《实务守则》对即时步骤有明确要求。如果长者在外出护送或陪同外出活动期间走失，员工须立即向机构主管报告并采取跟进行动；机构也须通知长者的监护人、保证人、家属、亲属或联络人；如有需要，须立即把长者送院或报警求助。

需要警方协助的长者失踪个案，在守则中另列为可报告事件，属于机构就非寻常死亡、导致严重受伤的事故、需要警方协助的长者失踪、已确立或怀疑的虐待个案，或重大争议而填写的「特别事故报告」。这份报告与须即时写下的意外记录，以及值班员工就异常情况及跟进工作填写的日志并存。

实务上，第一个小时应该在班次交接前得出四项事实：最后见到长者的时间及由谁见到、离开的路线、当时穿着什么，以及已经致电了谁。协会的保护建议另加一项必须在事件之前就存在的准备：一份载有姓名及电话的邻居及当地紧急服务人员名单。长者失踪之后才整理的名单，来得太迟。

家属应该知道什么，以及何时知道

《实务守则》在它所描述的情况下要求机构通知家属，而照护团队的判断在于细节多少，而不在于是否联络。如果家属从邻居而不是从机构得知一次未遂事故，他们就不再相信机构的安抚；而一家已经预先决定会怎样向家属交代走失的机构，不会在凌晨四点临场决定。

事前厘清四个问题并写下答案会有帮助：由谁致电家属、次序如何、在什么时间之内；家属会获知机构识别走失行为的指引内容的哪一部分；家属须提供什么，例如近照以及长者可能前往的地点清单，因为以前的工作地点或旧居是现实的目的地；以及事故之后有什么改变，因为没有改变的计划，就是没有学到任何东西的计划。

有两件事属于专业人员而非本文的范围。如果家属正考虑受管制区域或对长者行动的任何限制，该决定及同意程序受《实务守则》及长者的个别情况规管，应依循机构本身的程序及法律意见。如果行为在短期内出现明显变化，那是供长者的医生判断的临床观察，不应由一个班次自行解读。照护团队的责任，是记录观察到什么、注明时间与地点，并把它交到有资格据此行动的人面前。