認知障礙症走失：院舍的環境設計與監測

走失實際上呈現什麼樣子

「漫無目的地走動」這個教科書式定義，並不能描述護理團隊每天見到的情況。香港認知障礙症協會直接指出：認知障礙症患者走動時往往是有目的的，例如尋找失物，或嘗試履行以前的工作責任。

協會列出一些毋須任何評估工具、團隊就可以留意的訊號：院友如常外出後比平時遲歸、嘗試履行以前的義務例如上班、即使身在家中仍想「回家」、來回踱步或做出重複動作、難以找到熟悉的地方例如廁所、臥室或飯廳、查看熟悉的人在哪裏，以及在新環境或改變了的環境中顯得迷失。

協會亦列出可能處於這種行為背後的情況，包括藥物副作用、壓力、對時間的混淆、坐立不安、急躁、焦慮、無法辨認熟悉的人、地方及物件，以及因誤解所見所聞而產生的恐懼。這些都不是診斷，也不是護理人員可以獨自判斷的事情；它們是應該寫進紀錄，並在與臨床人員的對話中提出的觀察。

資料來源本身怎樣描述認知障礙症

本文所有臨床陳述都是描述性的，並且來自明確這樣說的來源。世界衞生組織的認知障礙症資料頁把認知障礙症描述為影響記憶、思考及日常活動能力的狀況，由多種損害腦部的疾病引致；它會隨時間加重，雖然在65歲之後較常見，卻不是老化的必然部分。

該資料頁列出的早期徵兆中，有兩項與院舍直接相關：步行或駕駛時迷路，以及即使在熟悉的地方也感到混亂。同一份資料頁記載，2021年全球有5,700萬人患有認知障礙症，每年新增接近1,000萬宗個案，而阿茲海默症是最常見的類型，可能佔六成至七成個案。

資料頁亦清楚說明限制：目前無法根治，而非藥物介入可以改善生活質素及日常功能；若當事人有傷害自己或他人的風險，應先採用非藥物的方法。它同時提出一項人權觀察，值得香港院舍讀兩次：在許多國家，即使已有法規保障人們自由與選擇的權利，長者院舍及急症環境仍然大量使用身體及化學約束。

建築物本身：出口、視線與前往廁所的路線

很多想離開院舍的行為，源頭是日常需要未獲滿足，而不是大門。《實務守則》把環境列為使用約束前應先嘗試的替代方法之一，而第12.7.5(e)段列出的措施相當具體：移走有銳角的家具、加強引導院友返回臥室的標示、協助院友穿着合適鞋履及適當使用助行器具、提供良好照明、安裝床邊監測系統、確保院友在輪椅上的姿勢正確，以及為床、輪椅、便椅等可移動物件鎖上剎掣。

把這份清單當作一次巡查：以院友眼睛的高度走一遍院舍。走廊盡頭是否看起來像一個地方、廁所是否一眼可辨、照明是否平均，而走廊盡頭的安靜一角，是否一個令人想坐下來不再走動的位置。任何改動間隔之後，同樣的走查都值得再做一次，因為去年清楚易讀的路線，今年未必仍然如此。

門與鎖：指引劃出的界線

《實務守則》第12.9.2段要求每間院舍訂立有效指引，識別有走失行為的院友，並提供合適設施，防止他們在無人察覺下離開院舍，或進入不對院友開放的限制區域。第7.2.1段列出所指的設施種類：窗花及可開啟的窗花鎖、閉路電視系統、電子門鎖、感應警報器等，並要求保持所有家具及設備運作良好，定期檢查及保養，及時維修或更換，並備存妥善紀錄。

香港認知障礙症協會關於防止走失及迷路的建議，與這項要求並列，並且為它設下條件。協會建議通知鄰居及當地緊急服務人員，並保存他們的姓名及電話清單；在對外門安裝死鎖或插銷鎖；限制進入危險區域。在同一份清單中，協會明確指出：絕不可在沒有監督的情況下把認知障礙症患者鎖在家中。

兩份文件並不矛盾。《實務守則》要求設施，並要求訂立指引和配備員工，令設施安全；協會的提醒則說明為何一道無人看管的門不算其中之一。一道擋住院友的門，其價值取決於誰知道它已關上、誰能在數秒內打開它，以及誰就這個決定以書面負責。

感應器與影像：技術能與不能覆蓋的範圍

《實務守則》要求院舍配備具備錄影功能的閉路電視系統，並在決定監察範圍及位置時遵循私隱專員公署關於閉路電視監察的指引；守則以公共地方、會面室、出入口等位置來描述，以保障個人私隱。

就防走失而言，對技術最誠實的描述是分工。門磁或感應警報告知團隊有人經過某一點，那是報告而非預防；床邊或座椅感應器告知團隊有人開始轉移位置；具備錄影功能的鏡頭則在找不到院友時，協助確定最後已知位置。至於在院友毋須尋找開關前就自動亮起的浴室燈，處理的是夜間往返這個佔跌倒相當比例的情況，與出口完全無關。

沒有任何感應器會作出決定。兩分鐘內無人處理的警報，只是一筆紀錄。從監測中得到價值的院舍，通常是那些已寫下回應方式、每個更次由誰負責，以及當走廊只有一人當值時凌晨三時會怎樣做的院舍；以姿態為基礎、在裝置上處理的私隱設計，可見於我們關於長者護理中兼顧私隱的影像監測的筆記。

約束：最後手段，以及圍繞它的程序

香港在兩個地方訂明約束的規則。《安老院（長者）規例》（第459A章）第33A條訂明，除非院友或其他人的安全、健康或福祉受到危害、在有關情況下沒有其他限制性較低的方法可避免該危險，以及《實務守則》所載取得同意的要求已獲遵從，否則不得對院友使用約束。該條亦訂明，約束只可按守則所載的安全及恰當方式使用，並且不得超過所需時間，其使用須受密切監察及檢視。

《實務守則》接着說明日常運作的意思：應盡量避免使用約束，只有在沒有其他限制性較低的方法可用或在緊急情況下才可考慮；約束不是慣常做法、不是懲罰，也不可作為照顧的替代品或為員工方便而使用。須記錄已嘗試的替代方法，事前須以附件12.4的表格取得書面同意，院友須至少每2小時獲鬆開約束以作檢查，觀察紀錄須即時簽署，院舍主管、護士或保健員須至少每日一次對每名受約束院友進行突擊檢查並在紀錄上副簽，而持續使用約束的需要至少每6個月或在院友情況有變時重新評估，並再次取得同意。

香港護士管理局的《良好護理實務指引：身體約束》從臨床角度說明同一立場：指引指出使用身體約束會限制自由，可能被當事人視為襲擊、毆打甚至非法禁錮；只有在其他限制性較低的選擇無效後，為防止即時危險才可作為最後手段；須以限制性最低的形式、最短的時間施行；並須為紀錄及巡查用途妥善記錄。若院舍有院友受到約束，卻沒有評估、同意、每兩小時的紀錄及檢視，那就不是管理風險，而是在累積缺失項目。

介入方式比較：針對什麼、依賴誰、主要限制

下表比較院舍實際可以選擇的介入方式。最值得先讀的是限制一欄，因為大多數防走失計劃是在這一欄失守，而不是在構思上失守。

當中有兩行成本最低、可以即時做到，卻最常被跳過：以院友的角度走一遍路線，以及回應每一個警報。其餘成本較高的項目，都取決於這兩件事。

院友失蹤後的第一小時

《實務守則》對即時步驟有明確要求。若院友在外出護送或陪同外出活動期間走失，員工須立即向院舍主管報告並採取跟進行動；院舍亦須通知院友的監護人、保證人、家屬、親屬或聯絡人；如有需要，須立即把院友送院或報警求助。

需要警方協助的院友失蹤個案，在守則中另列為可報告事件，屬於院舍就非尋常死亡、導致嚴重受傷的事故、需要警方協助的院友失蹤、已確立或懷疑的虐待個案，或重大爭議而填寫的「特別事故報告」。這份報告與須即時寫下的意外紀錄，以及當值員工就異常情況及跟進工作填寫的日志並存。

實務上，第一小時應該在更次交接前得出四項事實：最後見到院友的時間及由誰見到、離開的路線、當時穿着什麼，以及已經致電了誰。協會的保護建議另加一項必須在事件之前就存在的準備：一份載有姓名及電話的鄰居及當地緊急服務人員名單。院友失蹤之後才整理的名單，來得太遲。

家屬應該知道什麼，以及何時知道

《實務守則》在它所描述的情況下要求院舍通知家屬，而照顧團隊的判斷在於細節多少，而不在於是否聯絡。若家屬從鄰居而不是從院舍得知一次未遂事故，他們就不再相信院舍的安撫；而一間已經預先決定會怎樣向家屬交代走失的院舍，不會在凌晨四時臨場決定。

事前釐清四條問題並寫下答案會有幫助：由誰致電家屬、次序如何、在什麼時間之內；家屬會獲告知院舍識別走失行為的指引內容的哪一部分；家屬須提供什麼，例如近照以及院友可能前往的地點清單，因為以前的工作地點或舊居是現實的目的地；以及事故之後有什麼改變，因為沒有改變的計劃，就是沒有學到任何東西的計劃。

有兩件事屬於專業人員而非本文的範圍。若家屬正考慮受管制區域或對院友行動的任何限制，該決定及同意程序受《實務守則》及院友的個別情況規管，應依循院舍本身的程序及法律意見。若行為在短期內出現明顯變化，那是供院友的醫生判斷的臨床觀察，不應由一個更次自行解讀。照顧團隊的責任，是記錄觀察到什麼、註明時間與地點，並把它交到有資格據此行動的人面前。