安老院舍預設照顧計劃：預設醫療指示的訂立、記錄、覆核與撤銷

安老院舍的預設照顧計劃是什麼

預設照顧計劃是一連串對話，不是一份表格。它由院友重視什麼開始——願意接受多少治療、最想避免什麼、希望由誰代言——並隨著身體狀況轉變而延續。院舍在日常工作中就會遇上它：入住時、出院之後、診斷改變時，以及某個下午，家人問起一個一直沒有人回答的問題。

這些對話留下的文件各有各的用途，同事若把幾份文件當成同一件事，就會在最不該答錯的時候答錯。

有兩條界線要說得清楚，因為家人最常問。預設醫療指示不是安樂死，也不能要求任何結束生命的措施；它拒絕的是治療，而且不能拒絕基本護理——以口進食、飲水，以及協助進食飲水——也不能拒絕紓緩治療。它亦不是一張「不再照顧」的許可證：指明某項治療不施行，舒適護理仍然繼續。至於處理金錢的，是另一份文書，在香港註冊持久授權書是另一套程序，另一間法院。

打個底：醫管局在二○二四年簽發了1,788份預設醫療指示及4,876份不作心肺復甦術命令，數字見立法會二○二五年四月三十日的書面答覆。所以院舍的起點是對話，而不是表格。

香港法例要求什麼，由何時開始

香港在二○二四年立法，二○二六年正式實施。《維持生命治療的預作決定條例》（第651章）於二○二四年十一月二十日獲立法會通過，十一月二十九日刊憲，主要條文自二○二六年七月三十一日生效，見生效公告。在此以前，預設醫療指示依靠普通法及醫管局的實務安排；醫管局自二○一○年起已為病人處理這類指示。

根據條例，只有成年而具精神能力就維持生命治療作決定的人，才可以訂立指示。指示列明拒絕的治療——心肺復甦術、人工呼吸、透析、因危及生命的感染而使用的抗生素、人工營養及水分等——以及該項拒絕生效的臨床情況：末期疾病、持續性植物人狀態或不可逆轉昏迷，或文件中所述的其他晚期、不可逆轉、壽命受限的狀況。醫務衞生局就這些要點公布了表格與問答。

訂立的要求是形式上的，而院舍應該清楚，因為家人一定會問。指示須在兩名見證人面前簽署，兩人皆不得為訂立者的利益攸關者，其中一人必須是註冊醫生。該醫生須信納訂立者具精神能力、已向訂立者解說指示的性質及遵從每項指令的影響，並在文件中聲明已履行這兩項職責。條例在附表2提供範本表格，但不強制採用：其他格式的指示，只要指令清楚、法定條件符合，也可以有效。條例生效前已簽署的醫管局表格，獲祖父條款保障。

它的適用範圍很窄。指示只在訂立者已失去就維持生命治療作決定的精神能力、而指示指明的先決條件符合時才生效。若有合理理由相信出現了訂立者未曾預計的情況，而訂立者若預見該情況便很可能不會作出該項指令，指示即不適用。它不能拒絕基本護理或紓緩治療，也不能要求任何結束生命的措施。

不作心肺復甦術命令是另一份文書，另有手續。它必須採用附表3的訂明表格，其他格式一律無效，亦沒有電子版本。以預設醫療指示為依據的命令，須由兩名醫生發出，至少一人為專科醫生。不以指示為依據的命令，適用於未成年人或無精神能力的成年人，由主診醫生在家屬與醫生均認為心肺復甦術不符合病人最佳利益時發出，並須由負責人共同簽署。

誰在房間裡，由誰作決定

四方人，四種角色，而條例只把決定權交給其中一方。

院友作決定。指示是院友本人在仍有精神能力時訂立的文書，不是家庭協議。子女不能代簽，也不能在事後推翻。

醫生核實並見證。由於其中一名見證人必須是註冊醫生，院舍的護士或保健員不能出任此角色，無論他們多熟悉院友、照顧了多久。院舍可以做的是確保醫生掌握作出法定判斷所需的資訊：近期的變化、院友本人的說法、家人已知悉的內容，以及若對話並非共同語言時的傳譯安排。

家人支持，但不是簽署的一方。這不代表他們是旁觀者。條例的保障假設訂立者曾與日後要承受這個決定的人討論過；由一開始就參與對話的家人，凌晨三時遠比第一次見到這份文件的家人容易合作。

院舍安排並記錄。社會福利署的安老院及殘疾人士院舍提供晚期照顧服務參考指引期望院舍採用跨專業流程，清楚寫明每個專業的角色，與院友及家人一起制訂照顧計劃，並為同事提供法律條文及談論死亡的培訓。實務上，院舍提供的是房間、時間、連續性，以及事後那一張紀錄。有一條界線：使用約束或撤除約束，是另一個決定、另一張表格，約束的實務指引是它該在的地方，不是本文。

文件組合與存放位置

沒有人找得到的指示，等於沒有指示。條例講得明白：醫治者不知悉該指示，指示即屬無效。知悉指的是確效文本——指示的正本、核證副本，或儲存在醫健通的副本；至於不作心肺復甦術命令，只接受正本或核證副本，因為命令沒有電子版本。

對院舍而言，這把存檔變成一項臨床動作。醫管局為指示、命令及照顧計劃提供一個標準文件袋，其現行臨床指引期望病人及家屬主動出示這些文本，而不是倚賴別人去找；指引亦說明，醫治者一般沒有責任翻查病人的物品。院舍把文件放在一個同事都知道的文件夾、每次交更都交接清楚、院友入院時附上一份確效文本，就是做了屬於院舍的那一部分。

其餘紀錄本來就是法定要求。守則現行版本要求院舍在入住後一個月內制訂個人照顧計劃，六個月後首次覆核，其後至少每年一次，或在照顧需要改變時覆核（第12.3.1及12.3.2段）；守則列出計劃須包含的內容（12.3.3），並要求備存個人健康及護理紀錄，涵蓋入院與出院紀錄及診療紀錄（12.5）。守則沒有的，是預設醫療指示的程序——那來自第651章及社署的晚期照顧指引。守則逐章的要求及巡查如何運用，見香港安老院實務守則；整體紀錄組合見院舍紀錄。

還有一點：任何人都不應代院友在指示上添加註記。院友本人可以劃掉內容並在每頁簽名，那是撤銷，應按撤銷記錄。條例視為罪行的，是第三者阻礙或誤導——改動、隱藏或換掉一頁，令醫治者作出與院友決定相反的處理；醫管局指引亦把篡改與偽造列為這類行為。文件看來有問題，答案是原樣保存並上報，而不是把它整理好。

何時覆核指示，何時撤銷

指示不會到期，但會過時。第651章沒有規定院舍須按時間表覆核，實務守則亦完全沒有提及預設醫療指示；這套紀律必須由院舍自己建立。最自然的依附點，是守則本已加在照顧計劃上的覆核循環：入住後一個月內制訂，六個月後首次覆核，其後至少每年一次，或在照顧需要改變時覆核。

只覆核照顧計劃而不打開指示，只做了一半，因為兩份文件其實從相反方向回答同一個問題：我們想為這位院友達成什麼，以及院友已經拒絕了什麼。即使什麼都沒有改變，也要記錄這次覆核。日期、在場者、問過什麼、院友說過什麼，比檔案裡一片空白有價值得多，也是唯一能證明這份文件曾被翻閱、而不是一直被沿用的證據。若院友已失去精神能力，覆核就是核對指明的狀況是否仍與臨床情況相符，紀錄應該這樣寫。

撤銷刻意保持容易，而這正是同事最能發揮作用的地方。院友可以書面撤銷、銷毀文件、另立新指示、透過醫健通撤銷，或在一個或以上成年見證人面前口頭撤銷。走廊上的一句話，兩名同事聽見，就可以撤銷一份由醫生簽署的指示。醫管局指引請病人盡快通知醫生，以便更新紀錄及電子副本；若家人到院友失去精神能力之後才通報撤銷，醫生會獲建議推定撤銷是在院友仍有精神能力時作出，除非有相反證明。同事記下說話、時間與在場者，不是製造文書，而是保存唯一會存在的證據。

有一件事指示不是：藥物醫囑。院舍藥物管理 照自己的紀錄運作；指示中就危及生命的感染拒絕抗生素，不會影響藥車上的眼藥水、瀉藥或降壓藥。

令指示過時的事情，在院舍裡都是日常事：

• 入住院舍之時，院友的處境與身邊的人都變了。
• 任何一次入院或出院，因為出院摘要可能載有新的預後、新的命令或新的指示。
• 診斷或預後改變，或身體衰退令指明的狀況比以往更接近。
• 院友失去精神能力，或恢復精神能力。
• 新的不作心肺復甦術命令，或原有命令被撤銷。
• 院友在任何時候、因任何理由提出要求。

指示受質疑時，以及院友在院舍離世時

指示受到質疑時，同事的角色是停下來並上報，而不是裁斷。醫管局指引把推定寫得很清楚：在緊急情況下、在有疑慮時，應先施行維持生命治療，直至取得指示或命令的證明為止。有效且適用的指示，不能由家人、至親或委任監護人推翻。若疑慮在文件本身——一頁看似被改動、簽名不符、指令被覆蓋打字——指引把惡意阻礙、篡改與偽造列為可能構成罪行的行為。保存文件原狀，不要再複製，然後上報。

在院舍離世，比從前簡單，而細節在凌晨三時最要緊。自二○二四年六月三日起，在安老院舍離世的個案，若符合三個條件，即不屬須向死因裁判官報告的死亡：院友生前被診斷患有末期疾病、離世前十四日內曾獲註冊醫生診治，以及死因證明書所述死因為自然原因。政府在兩份公告生效時已說明；社署指引則指有關安排適用於護養院以外的安老院舍。

社署指引亦就當晚的次序作出安排：安排註冊醫生到院舍作最後診斷及簽署證明、安排遺體直接送往殯儀館而非召喚救護車、支援家屬，並讓同事有機會整理情緒。這些都不是治療決定，而全部取決於文件是否放在夜更同事找得到的地方。

本文不是產品推介，也沒有任何裝置會改變一份指示是否獲得遵從。我們集團內有兩件事與這項工作沾邊：Easikin 是為協調父母照顧的成年子女而設的 SI（Superintelligence）· AI（artificial intelligence）助理，這些對話往往由那裡開始；Steadicore 是房間層面的感應，留下有時間戳的活動紀錄——那是紀錄，不是臨床判斷。