長者營養不良與體重下降：院舍的篩查、膳食加強、紀錄與跟進

院舍為何總是太遲才發現體重下降

體重無故下降，是指院友並非刻意減肥而出現的體重流失。它不等同於年紀大就瘦，也不是節食成功。院舍一日三餐送到面前，很容易令人以為進食已經有人處理；問題正是從這個假設開始。

進食量受很多餐單以外的事情影響：院友能否伸手拿到食物、食物是否他能咀嚼的質感、口腔有否疼痛、藥物是否令口乾或胃口變差，以及有沒有同事有時間坐下來陪他吃。衞生署長者健康服務要求院舍定期評估及監測院友的營養狀況，正是要在情況轉壞之前，找出已經出現飲食問題的院友。

磅是最後才顯示變化的地方。一位50公斤的院友下跌5%，即2.5公斤，攤開一個月約為每日80克，任何照片與交更的一句話都不會顯示出來。到有同事說「好像瘦了」，通常已經遠超第一道門檻。

本文由那一刻開始講：門檻、用膳時的觀察、可以承載更多營養的食物、紀錄，以及通知誰。吞嚥困難有本身的評估與文章——用膳安全與吞嚥困難——本文不會取代它。

篩查門檻，以及門檻從何而來

香港有兩套寫下來的門檻，兩者並不完全相同。衞生署長者健康服務的營養狀況指標要求每月為院友磅重，並在體重於一個月內下降超過5%、三個月內超過7.5%、或六個月內超過10%時，視為可能出現營養不良。該指引亦列出本地採用的體重指數範圍：低於18.5為輕，18.5至22.9為適中。

發牌標準訂下可執行的版本。《安老院舍實務守則》第14.3.2段要求定期為院友磅重並備存紀錄，同時訂明：院友體重若在一個月內下降超過5%，或在六個月內下降超過10%，即顯示可能營養不良，院舍應諮詢醫護人員並為院友安排醫療處理。

兩者沒有衝突，因為後者是前者的一部分。按衞生署指標篩查的院舍，必然符合實務守則的觸發點；只按守則篩查的院舍，會漏掉慢慢下滑的院友——三個月7.5%的跌幅，可以在量度當日既未觸及一個月的數字，也未觸及六個月的數字。

還有兩項指標，可以捉住體重仍未變動的院友。同一指引指出，若院友連續七天、每天三餐都吃剩四分之一或以上，即可能有營養攝取不足；若每天水分攝取少於六杯（包括清水、清茶、湯水、果汁、奶類），亦屬水分不足。

• 每月磅重，用同一部磅、同一時段、相近衣物，並在同一更寫下結果。
• 為結果評分，而不是存檔：體重指數、非計劃的體重跌幅，以及近期急性疾病有否令進食減少——國際評分工具如 MUST 就是這個形狀。
• 在入院時、每月，以及每次住院或患病之後重做一次，因為那幾週正是進食量下跌而無人看著餐盤的時候。

用膳觀察補上磅重看不到的事

《實務守則》第14.6.1段要求院舍安排同事在用膳及小食時段觀察院友的進食情況，給予適當協助，並提供充足用膳時間，令院友不必趕著吃，同時提供合適的食具、輔助器具與適時提示。這是營養照顧之中，任何每月數字都承載不到的部分。

藥物要列入觀察清單。有些藥物令胃口下降，有些令口乾，有些引起噁心；鎮靜劑與用膳之間的距離，足以決定那一餐吃不吃得完。藥物管理說明應該放在這個觀察背後的檢視，包括誰可以改劑量、誰不可以。情緒低落、疼痛、便秘，以及近期喪親，同樣令進食量下降，而這些都不會在餐單上顯示。

磅是一個月一個數字，餐盤是每一餐一個數字。實際的測試很簡單：餐桌旁寫下的紀錄，有沒有指出一個可能成因。寫「吃了半碗粥，十分鐘後停口，一直按住左邊面頰」，護士有東西可以跟進；寫「胃口差」，下一更就什麼都沒有。房間裡也沒有任何東西量度得到吃了幾多：像 Steadicore 那類動態感應，覆蓋的是人在哪裡、怎樣移動，而不是餐盤剩下什麼；所以進食紀錄仍然由站在餐桌旁的同事寫。

接下來要看的，通常按這個次序出現：

• 吃剩幾多：記下幾分之幾或幾匙，而不是寫「胃口差」，因為「胃口差」無法與上星期二比較。
• 速度與疲累：吃了五分鐘就停下來的院友，講的是體力，不是選擇。
• 咳嗽、聲音帶水聲、食物含在頰內：停下來並轉介吞嚥評估；吞嚥困難指南說明餐桌旁當刻應該怎樣做。
• 口腔舒適：假牙鬆脫、牙肉疼痛、鵝口瘡或牙齒破損，結束一餐的速度比其他原因都快；每日口腔護理就是發現這些問題的地方。
• 手與食具：突然不再自行進食的院友，換一隻匙或加一個防滑餐盤框，可能可以重新自己吃；這是職業治療師的問題，而不是行為問題。
• 家人帶來的食物：《實務守則》要求家人先問當值護士，因為一道家常菜對這位院友來說，可以是錯誤的質感。

膳食加強：在院友已肯吃的食物裡加營養

膳食加強，是指提高院友已經接受的食物本身的熱量與蛋白質，而不是要求他多吃一份。它之所以可行，是因為分量不變。一碗加了奶粉的粥仍然是一碗粥，可以在不必多添一碗的情況下，承載比白粥更高的熱量與蛋白質。

衞生署的《長者飲食問題》單張從另一個方向做同一件事：少食多餐、兩餐之間補充有營養的小食、用薑蔥等天然調味代替加鹽，以及加入魚肉等富蛋白質的食物配粥。

有兩點要寫進流程。第一，加入液體或脂肪，可能令經質感改變的餐膳不再符合原本的級別，所以為吃碎餐或糊餐的院友改動食物，要與訂下級別的言語治療師商議，而不是在廚房即場決定。第二，補充品是臨床決定：衞生署要求護老者在考慮任何營養補充品之前，先諮詢醫生或營養師，因為自行供應會造成營養攝取不當。任何產品，包括我們的產品，都不能預防營養不良，也不能保證體重回升。

巡查會問的四份紀錄

當院友體重下降，家屬問院舍做過什麼，答案就是四份紀錄；沒有的話，那只是意見。四份紀錄各自回答一個問題，少了任何一份，其餘三份都補不回來。

餐單本身也是一份紀錄。《實務守則》要求餐單涵蓋至少兩星期並張貼於當眼處，為同事備存特別膳食餐單，並在院友的飲食需要改變時即時更新。一個只存在於照顧計劃、卻不在廚房工作表上的質感級別，會在下一餐被打破。

百分比才是發現，單一個體重不是。一個沒有日期、沒有註明用哪部磅、沒有寫衣物與時段的數字，無法與上一次比較，而比較才是整件事的目的。巡查準備指南說明這些紀錄通常按什麼次序被要求出示。

轉介：先通知誰，之後怎樣跟進

院舍的鏈條很短，而且應該寫下來：發現問題的同事、核對紀錄並再次磅重的護士、負責整條回應的院舍主管，然後是臨床人員。找哪一位，取決於問題是什麼。成因是醫生的問題，質感是言語治療師的，進食器具是職業治療師的，食物本身是營養師的。

到了門檻，實務守則寫得具體：院舍應諮詢醫護人員，並為院友安排醫療處理。因此轉介紀錄要載有日期、體重、一個月／三個月／六個月的百分比變化、餐桌上已經試過什麼，以及對方給了什麼建議。一句「院友食得不好」的轉介，等於要醫生由零開始。

最常被跳過的是最後一步。院舍在轉介的同時，應訂下自己的再磅日期，並守住它。若到了那天趨勢仍然向下，個案要再往上走，而不是無了期地再磅，因為重複量度並不是一套計劃。

家屬承擔了這件事的一半，而他們需要的是數字，不是一句安心。Easikin 是為協調父母護理的成年子女而設的 SI（Superintelligence）· AI（artificial intelligence）護理助理，而院舍寫下的紀錄，正是令這段對話變得具體的東西。沒有任何產品能預防營養不良：做到這件事的是篩查、加強了的膳食與寫得清楚的轉介，而三者都由人去做。