长者营养不良与体重下降：养老院的筛查、膳食强化、记录与跟进

养老院为何总是太晚才发现体重下降

体重无故下降，是指长者并非刻意减重而出现的体重流失。它不等同于年纪大了就瘦，也不是节食成功。养老院一日三餐送到面前，很容易让人以为进食已经有人处理；问题正是从这个假设开始。

进食量受很多餐单以外的事情影响：长者能否伸手拿到食物、食物是否他能咀嚼的质地、口腔有没有疼痛、药物是否令口干或胃口变差，以及有没有员工有时间坐下来陪他吃。卫生署长者健康服务要求养老院定期评估及监测长者的营养状况，正是要在情况转坏之前，找出已经出现饮食问题的长者。

体重秤是最后才显示变化的地方。一位50公斤的长者下跌5%，即2.5公斤，摊开一个月约为每日80克，任何照片与交接班的一句话都不会显示出来。到有员工说好像瘦了，通常已经远超第一道门槛。

本文从那一刻开始讲：门槛、用餐时的观察、可以承载更多营养的食物、记录，以及通知谁。吞咽困难有本身的评估与文章——用餐安全与吞咽困难——本文不会取代它。

筛查门槛，以及门槛从何而来

香港有两套写下来的门槛，两者并不完全相同。卫生署长者健康服务的营养状况指标要求每月为长者称重，并在体重于一个月内下降超过5%、三个月内超过7.5%、或六个月内超过10%时，视为可能出现营养不良。该指引也列出本地采用的体重指数范围：低于18.5为轻，18.5至22.9为适中。

发牌标准订下可执行的版本。《安老院实务守则》第14.3.2段要求定期为长者称重并备存记录，同时订明：长者体重若在一个月内下降超过5%，或在六个月内下降超过10%，即显示可能营养不良，养老院应咨询医护人员并为长者安排医疗处理。

两者没有冲突，因为后者是前者的一部分。按卫生署指标筛查的养老院，必然符合实务守则的触发点；只按守则筛查的养老院，会漏掉慢慢下滑的长者——三个月7.5%的跌幅，可以在称重当日既未触及一个月的数字，也未触及六个月的数字。

还有两项指标，可以抓住体重仍未变动的长者。同一指引指出，若长者连续七天、每天三餐都吃剩四分之一或以上，即可能营养摄取不足；若每天水分摄取少于六杯（包括清水、清茶、汤水、果汁、奶类），也属水分不足。

• 每月称重，用同一台秤、同一时段、相近衣物，并在同一班写下结果。
• 为结果评分，而不是存档：体重指数、非计划的体重跌幅，以及近期急性疾病有没有令进食减少——国际评分工具如 MUST 就是这个形状。
• 在入院时、每月，以及每次住院或患病之后重做一次，因为那几周正是进食量下跌而无人看着餐盘的时候。

用餐观察补上称重看不到的事

《实务守则》第14.6.1段要求养老院安排员工在用餐及点心时段观察长者的进食情况，给予适当协助，并提供充足用餐时间，让长者不必赶着吃，同时提供合适的餐具、辅助器具与适时提示。这是营养照护之中，任何每月数字都承载不到的部分。

药物要列入观察清单。有些药物令胃口下降，有些令口干，有些引起恶心；镇静剂与用餐之间的距离，足以决定那一餐吃不吃得完。药物管理说明应该放在这个观察背后的复核，包括谁可以改剂量、谁不可以。情绪低落、疼痛、便秘，以及近期丧亲，同样令进食量下降，而这些都不会在餐单上显示。

体重是一个月一个数字，餐盘是每一餐一个数字。实际的测试很简单：餐桌旁写下的记录，有没有指出一个可能原因。写下半碗粥、十分钟后停口、一直按住左边面颊，护士有东西可以跟进；只写胃口差，下一班就什么都没有。房间里也没有任何东西测量得到吃了多少：像 Steadicore 那类动态感应，覆盖的是人在哪里、怎样移动，而不是餐盘剩下什么；所以进食记录仍然由站在餐桌旁的员工写。

接下来要看的，通常按这个次序出现：

• 吃剩多少：记下几分之几或几匙，而不是写胃口差，因为胃口差无法与上周二比较。
• 速度与疲累：吃了五分钟就停下来的长者，讲的是体力，不是选择。
• 咳嗽、声音带水声、食物含在颊内：停下来并转介吞咽评估；吞咽困难指南说明餐桌旁当下应该怎么做。
• 口腔舒适：假牙松动、牙龈疼痛、鹅口疮或牙齿破损，结束一餐的速度比其他原因都快；每日口腔护理就是发现这些问题的地方。
• 手与餐具：突然不再自己进食的长者，换一只匙或加一个防滑餐盘框，可能可以重新自己吃；这是作业治疗师的问题，而不是行为问题。
• 家人带来的食物：《实务守则》要求家人先问值班护士，因为一道家常菜对这位长者来说，可以是错误的质地。

膳食强化：在长者已经肯吃的食物里加营养

膳食强化，是指提高长者已经接受的食物本身的热量与蛋白质，而不是要求他多吃一份。它之所以可行，是因为分量不变。一碗加了奶粉的粥仍然是一碗粥，可以在不必多添一碗的情况下，承载比白粥更高的热量与蛋白质。

卫生署的《长者饮食问题》单张从另一个方向做同一件事：少食多餐、两餐之间补充有营养的点心、用姜葱等天然调味代替加盐，以及加入鱼肉等富蛋白质的食物配粥。

有两点要写进流程。第一，加入液体或脂肪，可能令经质地改变的餐膳不再符合原本的级别，所以为吃碎餐或糊餐的长者改动食物，要与订下质地级别的言语治疗师商议，而不是在厨房当场决定。第二，补充品是临床决定：卫生署要求照护者在考虑任何营养补充品之前，先咨询医生或营养师，因为自行供应会造成营养摄取不当。任何产品，包括我们的产品，都不能预防营养不良，也不能保证体重回升。

检查会问的四份记录

当长者体重下降，家属问养老院做过什么，答案就是四份记录；没有的话，那只是意见。四份记录各自回答一个问题，少了任何一份，其余三份都补不回来。

餐单本身也是一份记录。《实务守则》要求餐单涵盖至少两星期并张贴于当眼处，为员工备存特别膳食餐单，并在长者的饮食需要改变时即时更新。一个只存在于照护计划、却不在厨房工作表上的质地级别，会在下一餐被打破。

百分比才是发现，单一个体重不是。一个没有日期、没有注明用哪台秤、没有写衣物与时段的数字，无法与上一次比较，而比较才是整件事的目的。检查准备指南说明这些记录通常按什么次序被要求出示。

转介：先通知谁，之后怎样跟进

养老院的链条很短，而且应该写下来：发现问题的员工、核对记录并再次称重的护士、负责整条响应的养老院主管，然后是临床人员。找哪一位，取决于问题是什么。原因是医生的问题，质地是言语治疗师的，进食器具是作业治疗师的，食物本身是营养师的。

到了门槛，实务守则写得具体：养老院应咨询医护人员，并为长者安排医疗处理。因此转介记录要载有日期、体重、一个月／三个月／六个月的百分比变化、餐桌上已经试过什么，以及对方给了什么建议。若转介只写长者吃得不好，等于要医生从零开始。

最常被跳过的是最后一步。养老院在转介的同时，应订下自己的再次称重日期，并守住它。若到了那天趋势仍然向下，个案要再往上走，而不是无限期地再称，因为重复测量并不是一套计划。

家属承担了这件事的一半，而他们需要的是数字，不是一句安心。Easikin 是为协调父母照护的成年子女而设的 SI（Superintelligence）· AI（artificial intelligence）照护助理，而养老院写下的记录，正是令这段对话变得具体的东西。没有任何产品能预防营养不良：做到这件事的是筛查、强化了的膳食与写得清楚的转介，而三者都由人去做。