香港中风长者出院后转住养老院：康复能力、照护计划与首月复核

中风病人出院后在香港会经历什么

出院日期由医疗团队决定，不是家属可以挑的，而离开急性中风病房之后，路通常有三条。能够应付居家生活的，回家并继续门诊复诊与康复；中风后首两周内不能回家的，可能转到康复医院，卫生署的长者中风指南描述那里是每天训练、住院约二至四周；不再需要医院护理、但暂时不能在家生活，或者家属无法提供体力协助的，则入住养老院，之后仍可通过老年科日间医院继续康复，同一份指南说那是约二至三个月、每周约两天的训练。

实际工作由两个人推动。病房的医务社工负责启动入住养老院的申请，若要资助床位，就由他把个案转介出去；社会福利署说明，资助长期护理的申请只接受转介，转介可来自医务社会服务部、综合家庭服务中心或长者服务单位，评估则以家访及面谈进行。家属要做的不是找一张床，而是用最平实的话，讲清楚中风前这个人可以做什么——因为这就是往后一年所有人用来比较的基线。

医院已经掌握的数字，也值得知道。医院管理局的中风病人资讯指出，中风是香港第四大致命疾病，约三成患者在三个月内死亡；在存活者之中，超过一半可以完全恢复自我照顾能力，不足两成留下严重残疾。这些是全港所有中风病人的平均数，说不准某一位父亲、某一间病房的情况。它们说的是：结果的差距可以很大，康复取决于脑部受损的范围与位置、并发症、中风前的自理能力，以及之后的康复；而第五天作出的决定，是在资讯极少的情况下作出的。

所以首两周内选定的养老院，应当看作暂时的安排。家属若未准备好长期承诺，短期入住是测试一间养老院最便宜的方法，长者住宿暂托服务说明了这类名额如何安排、收费如何。本文要答的是下一步：当亲人真的要入住养老院，有什么条件必须成立，这次搬迁才算是康复的场所，而不是一个等待的地方。

养老院要为中风长者做到哪些事

中风改变了照护的体力结构。一侧无力，意味着一个在椅上看似安稳的长者，可能完全无法用其中一只脚承重；也意味着搀扶另一位长者只需一位员工的转移动作，在这里需要两位员工加器材。《安老院实务守则》并不是让养老院接受任何程度的需要；它要求养老院评估、计划并记录自己实际能够应付什么。以下几项能力，正好决定它能否应付这一位。

• 转移与吊运。守则要求员工在接受训练、并且已有书面操作指引之后，才可以使用起重器或吊机，也要求器材定期检查、保养并留下记录。要问：用哪一种吊机、哪一款吊带、几位员工，以及夜间人手较少时怎样做。
• 摆位与患侧。中风后的肩关节很容易因拉扯而受伤；无法自己转移重心的长者，需要别人替他做。守则要求协助卧床长者定期转换姿势，保持皮肤清洁干爽以免压伤。一间说不出自己翻身流程的养老院，其实没有流程。
• 活动能力与治疗。物理治疗与职业治疗，可能来自养老院自己的员工、外购的到访服务，或日间医院；守则要求照护计划内有康复需要及计划，也要求养老院配合到访的专业人员，包括医院管理局的社区老人评估小组，以及卫生署长者健康服务的到访健康队——后者免费到养老院提供健康推广。
• 吞咽。中风是长者要吃质地改良餐的常见原因之一，而质地级别必须写下来、在厨房执行，并在长者情况改变时重新评估。吞咽困难与养老院用餐安全说明了实务上怎样做。
• 药物。大部分中风长者出院时都带着预防治疗：抗血小板或抗凝药、降压药、降胆固醇药。服药时间与药物本身同样重要。要问：早上八时那一剂由谁派、长者拒服时怎样处理、谁有权把药丸压碎。
• 情绪。卫生署的指南指出，约四成长者中风患者会出现抑郁征象，约三成会患上抑郁症，早至中风后七至十日已可出现，发病高峰多在中风后三至六个月。一间不留心情绪的养老院，就算吊机再好，也算不上在照护中风长者。
• 夜间人手与跌倒。中风后的风险图景是：一个人判断不了自己的平衡，却仍然会尝试站起。养老院防跌倒涵盖环境检查；要问这间养老院的，是夜里谁醒着、有多少人，以及呼叫铃或传感器响起之后怎样响应。

签约前应向养老院提出的问题

这些问题要在养老院现场问，不要在电话里问；而且要看到答案，不是听到答案。好的养老院会带你看吊机、看照护计划的范本、看餐单的质地分类；只会用保证来回答的养老院，本身已经是一个答案。

有一个问题在表格之外，值得独立问：有什么是你们做得到、而我们做不到的？在家照护过的家属，多数喂饭、擦身、陪伴都做得到。养老院加上的，是器材、凌晨三时第二双受过训练的手、治疗的连结，以及记录。如果答案只有一个房间与三餐，这次入住是为了家属松一口气，而不是为了长者的康复。那仍然可以是对的抉择，只是最少要知道自己是这样决定的。

第一天：中风长者的照护计划应包含什么

守则要求养老院在入住后一个月内，与长者及家属共同订立个人照护计划，内容相当具体：病历、精神状态、活动能力评估、自我照顾能力、风险因素（包括吞咽困难、跌倒、走失、认知障碍、抑郁等）、护理计划、个人习惯与日常活动，以及康复需要与计划。首次正式复核在计划订立后六个月进行，其后至少每年一次，或在所需照护改变时进行。

但一个月太长，等不到首周真正保命的几件事。所以第一天的对话应该产生一份简短的过渡计划——即使它并不是守则所描述的那份文件。它只需要九行，而家属应该带一份副本离开。

• 基线。中风前两周这个人可以做什么：行走、如厕、进食、穿衣，以及是否已经使用助行架。日后一切都要与这条线比较。
• 转移方法。要写得具体：一位员工还是两位、吊机还是站立辅助、哪一侧无力、哪一只手臂可以扶。
• 摆位。怎样坐、多久转身一次、哪边肩膀需要承托，以及在医院时哪一种枕头摆法有效。
• 吞咽状况。质地与饮品级别写在纸上、由谁开方，以及下一次复核的日期。
• 药物。完整药单连时间、哪些可以压碎，以及负责这张药单的护士姓名。
• 失禁与皮肤。失禁处理方案，以及压伤风险位置在哪里检查、在哪里记录。
• 情绪与沟通。这个人能否说出自己要什么，以及谁会察觉他停止进食或变得沉默。
• 四周目标。一句话，与治疗师商定，让家属在四周后可以对照。
• 有事找谁、什么时候找。家属的联络人与电话，以及养老院在跌倒、漏餐或转药时通知家属的规则。

首四周：复核什么、何时复核

第一个月是变化最集中的时候，向好向坏都是。卫生署的指南把中风后首三至六个月称为黄金康复期，指脑部的适应能力在这段时间最高，并指出不少长者在一年之后仍有进步空间。这就是要在四周复核、而不是等到六个月才复核的理由：不是六个月那次有错，而是第一个月决定了往后的方向。

四周的复核，主要是五个问题。转移方法有没有改过？如果没有，是因为长者没有变，还是因为没有人重新评估？皮肤是否完整？体重有没有连续四周向同一方向移动？入住之后有没有人复核过吞咽？以及治疗是否真的做了，达到当初承诺的频率？

答案是否定的，那是资讯，不是失败。住了四周而毫无变化的长者，出现在一间承诺有治疗的养老院里，可能意味着目标定错了、治疗没有落实，或者这个人的需要已超出这间养老院能应付的范围。三者通往三个不同的下一步，而三者都不会因为再等五个月而自动浮现。

第一个月之后：应该改变什么，以及如何决定下一步

中风后的进步，很少长成重新行走那个样子。在第一个月，它更细微、更具体：坐着的耐力由一整班变成几分钟、转移由两个人变成一个人、一只手可以握住一只杯、有一晚没有自行站起、长者会开口叫人开电视。

家属的本能，通常是替长者做，而这个本能是错的。卫生署的指南说得直接：照护者应鼓励患者多用患侧手脚处理日常事务，不要事事代劳，因为重复本身就是治疗。同一份指南也指出，职业治疗师可以提供改装用具、评估居家需要哪种改装；物理治疗师可以教照护者怎样协助活动、怎样安全转移。一间替长者做尽一切的养老院很仁慈，但没有人在康复。

也要知道，养老院并不是理所当然更有效的那个选择。同一份指南引述研究指出，对于轻度至中度中风、而家属有能力照顾的患者，提早回家或在老年科日间医院康复，康复速度可能比留在医院更快，因为日常生活本身就是练习。真正令一次入住有效的，不是楼房，而是治疗的通道、一间愿意让长者慢慢自己做的养老院，以及一个探访得够密、看得出变化的家庭。若家属需要有人帮忙把这些线索串起来，Easikin 是为协调父母照护的成年子女而设的 SI（Superintelligence）· AI（artificial intelligence）照护助理；若担心的是夜间走动而不是文件，Steadicore 以不设摄像头的方式感知房内动态。

一个月之后，诚实的选项只有三个，而复核会议应该指名哪一个适用。继续住，修订计划并订下下次复核日期。回家，先做职业治疗评估与所需改装，并安排日间医院或门诊康复。或者转到获准提供更高照护程度的养老院，因为长者的需要已超出这间所能应付——资助养老床位的分类与收费说明了类别与费用之别，而养老院药物管理涵盖搬迁前应核对的事项，因为转院正是药单最常出错的时候。

三者的选择，是关于一个人的临床判断。手握资讯的人是治疗师、养老院护士与医务社工；本文不构成任何个案的医疗建议。