香港中風長者出院後轉住院舍：復康能力、照顧計劃與首月檢視

中風病人出院後在香港會經歷什麼

出院日期由醫療團隊決定，不是家人可以揀的，而離開急性中風病房之後，路通常有三條。能夠應付家居生活的，回家並繼續門診覆診與復康；中風後首兩星期內未能在家的，可能轉往復康醫院，衞生署的長者中風指南描述那裡是每天訓練、住院約二至四星期；不再需要醫院護理、但暫時未能在家生活，或者家人無法提供體力協助的，則入住院舍，之後仍可透過老人科日間醫院繼續復康，同一份指南說那是約二至三個月、每星期約兩天的訓練。

實際工作由兩個人推動。病房的醫務社工負責啟動入住院舍的申請，若要資助宿位，就由他把個案轉介出去；社會福利署說明，資助長期護理的申請只接受轉介，轉介可來自醫務社會服務部、綜合家庭服務中心或長者服務單位，評估則以家訪及面談進行。家人要做的不是找一張床，而是用最平實的說話，講清楚中風前這個人可以做什麼——因為這就是往後一年所有人用來比較的基線。

醫院已經掌握的數字，也值得知道。醫管局的中風病人資訊指出，中風是本港第四大致命疾病，約三成患者在三個月內死亡；在存活者之中，超過一半可以完全恢復自我照顧能力，不足兩成留下嚴重殘疾。這些是全港所有中風病人的平均數，說不準某一位父親、某一間病房的情況。它們說的是：結果的差距可以很大，康復取決於腦部受損的範圍與位置、併發症、中風前的自理能力，以及之後的復康；而第五天作出的決定，是在資訊極少的情況下作出的。

所以首兩星期內選定的院舍，應該當作暫時的安排。家人若未準備好長期承諾，短期入住是測試一間院舍最便宜的方法，長者住宿暫託服務說明了這類名額如何安排、收費如何。本文要答的是下一步：當親人真的要入住院舍，有什麼條件必須成立，這次搬遷才算是復康的場所，而不是一個等待的地方。

院舍要為中風院友做到哪些事

中風改變了照顧的體力結構。一側無力，意味著一個在椅上看似安穩的院友，可能完全無法用其中一隻腳承重；也意味著攙扶另一個院友只需一位同事的轉移動作，在這裡需要兩位同事加器材。《安老院舍實務守則》並不是讓院舍接受任何程度的需要；它要求院舍評估、計劃並記錄自己實際能夠應付什麼。以下幾項能力，正好決定它能否應付這一位。

• 轉移與吊運。守則要求同事在接受訓練、並且已有書面操作指引之後，才可以使用起重器或吊機，亦要求器材定期檢查、保養並留下紀錄。要問：用哪一種吊機、哪一款吊帶、幾位同事，以及夜間人手較少時怎樣做。
• 擺位與患側。中風後的肩關節很容易因拉扯而受傷；無法自己轉移重心的院友，需要別人替他做。守則要求協助臥床院友定期轉換姿勢，保持皮膚清潔乾爽以免壓傷。一間說不出自己翻身流程的院舍，其實沒有流程。
• 活動能力與治療。物理治療與職業治療，可能來自院舍自己的同事、外購的到訪服務，或日間醫院；守則要求照顧計劃內有復康需要及計劃，也要求院舍配合到訪的專業人員，包括醫管局的社區老人評估小組，以及衞生署長者健康服務的到訪健康隊——後者免費到院舍提供健康推廣。
• 吞嚥。中風是院友要吃質地改良餐的常見原因之一，而質地級別必須寫下來、在廚房執行，並在院友情況改變時重新評估。吞嚥困難與院舍用膳安全說明了實務上怎樣做。
• 藥物。大部分中風院友出院時都帶着預防治療：抗血小板或抗凝藥、降壓藥、降膽固醇藥。服藥時間與藥物本身同樣重要。要問：早上八時那一劑由誰派、院友拒服時怎樣處理、誰有權把藥丸壓碎。
• 情緒。衞生署的指南指出，約四成中風患者會出現抑鬱徵兆，約三成會患上抑鬱症，早至中風後七至十日已可出現，發病高峰多在中風後三至六個月。一間不留意情緒的院舍，就算吊機再好，也算不上在照顧中風院友。
• 夜間人手與跌倒。中風後的風險圖像是：一個人判斷不了自己的平衡，卻仍然會嘗試站起。安老院舍防跌涵蓋環境檢查；要問這間院舍的，是夜裡誰醒着、有幾多人，以及呼喚鈴或感應器響起之後怎樣回應。

簽約前應向院舍提出的問題

這些問題要在院舍現場問，不要在電話裡問；而且要看到答案，不是聽到答案。好的院舍會帶你看吊機、看照顧計劃的範本、看餐單的質地分類；只會用保證來回答的院舍，本身已經是一個答案。

有一個問題在表格之外，值得獨立問：有什麼是你們做得到、而我們做不到的？在家照顧過的家人，多數餵飯、抹身、陪伴都做得到。院舍加上的，是器材、凌晨三時第二雙受訓的手、治療的連繫，以及紀錄。如果答案只有一個房間與三餐，這次入住是為了家人的鬆一口氣，而不是為了院友的復康。那仍然可以是對的決定，只是最少要知道自己是這樣決定的。

第一天：中風院友的照顧計劃應有什麼

守則要求院舍在入住後一個月內，與院友及家人共同訂立個人照顧計劃，內容相當具體：病歷、精神狀態、活動能力評估、自我照顧能力、風險因素（包括吞嚥困難、跌倒、走失、認知障礙、抑鬱等）、護理計劃、個人習慣與日常活動，以及復康需要與計劃。首次正式檢視在計劃訂立後六個月進行，其後至少每年一次，或在所需照顧改變時進行。

但一個月太長，等不到首星期真正保命的幾件事。所以第一天的對話應該產生一份簡短的過渡計劃——即使它並不是守則所描述的那份文件。它只需要九行，而家人應該帶一份副本離開。

• 基線。中風前兩星期這個人可以做什麼：行走、如廁、進食、穿衣，以及是否已經使用助行架。日後一切都要與這條線比較。
• 轉移方法。要寫得具體：一位同事還是兩位、吊機還是站立輔助、哪一側無力、哪一隻手臂可以扶。
• 擺位。怎樣坐、多久轉身一次、哪邊肩膊需要承托，以及在醫院時哪一種枕頭擺法有效。
• 吞嚥狀況。質地與飲品級別寫在紙上、由誰開方，以及下一次檢視的日期。
• 藥物。完整藥單連時間、哪些可以壓碎，以及負責這張藥單的護士姓名。
• 失禁與皮膚。失禁處理方案，以及壓傷風險位置在哪裡檢查、在哪裡記錄。
• 情緒與溝通。這個人能否說出自己要什麼，以及誰會察覺他停止進食或變得沉默。
• 四星期目標。一句話，與治療師商定，讓家人在四星期後可以對照。
• 有事找誰、幾時找。家人的聯絡人與電話，以及院舍在跌倒、漏餐或轉藥時通知家人的規則。

首四星期：檢視什麼、何時檢視

第一個月是變化最集中的時候，向好向壞都是。衞生署的指南把中風後首三至六個月稱為黃金康復期，指腦部的適應能力在這段時間最高，並指出不少患者在一年之後仍有進步空間。這就是要在四星期檢視、而不是等到六個月才檢視的理由：不是六個月那次有錯，而是第一個月決定了往後的方向。

四星期的檢視，主要是五條問題。轉移方法有沒有改過？如果沒有，是因為院友沒有變，還是因為沒有人重新評估？皮膚是否完整？體重有沒有連續四星期向同一方向移動？入住之後有沒有人覆核過吞嚥？以及治療是否真的做了，達到當初承諾的頻率？

答案是否定的，那是資料，不是失敗。住了四星期而毫無變化的院友，出現在一間承諾有治療的院舍裡，可能意味著目標訂錯了、治療沒有落實，或者這個人的需要已超出這間院舍能應付的範圍。三者通往三個不同的下一步，而三者都不會因為再等五個月而自動浮現。

第一個月之後：應該改變什麼，以及如何決定下一步

中風後的進步，很少長成「重新行走」那個樣子。在第一個月，它更細微、更具體：坐着的耐力由「一更」變成「幾分鐘」、轉移由兩個人變成一個人、一隻手可以握住一隻杯、有一晚沒有自行站起、院友會開口叫人開電視。

家人的本能，通常是替院友做，而這個本能是錯的。衞生署的指南說得直接：護老者應鼓勵患者多用患側手腳處理日常事務，不要事事代勞，因為重複本身就是治療。同一份指南亦指出，職業治療師可以提供改裝用具、評估居所需要哪種改裝；物理治療師可以教護老者怎樣協助活動、怎樣安全轉移。一間替院友做盡一切的院舍很仁慈，但沒有人在康復。

也要知道，院舍並不是理所當然更有效的那個選擇。同一份指南引述研究指出，對於輕度至中度中風、而家人有能力照顧的患者，提早回家或在老人科日間醫院復康，康復速度可能比留在醫院更快，因為日常生活本身就是練習。真正令一次入住有效的，不是樓房，而是治療的通道、一間願意讓院友慢慢自己做的院舍，以及一個探訪得夠密、看得出變化的家庭。若家人需要有人幫忙把這些線索串起來，Easikin 是為協調父母護理的成年子女而設的 SI（Superintelligence）· AI（artificial intelligence）護理助理；若擔心的是夜間走動而不是文件，Steadicore 以不設攝影機的方式感應房內動態。

一個月之後，誠實的選項只有三個，而檢視會議應該指名哪一個適用。繼續住，修訂計劃並訂下下次檢視日期。回家，先做職業治療評估與所需改裝，並安排日間醫院或門診復康。或者轉往獲准提供更高照顧程度的院舍，因為院友的需要已超出這間所能應付——資助安老宿位的分類與收費說明了類別與費用之別，而院舍藥物管理涵蓋搬遷前應核對的事項，因為轉院正是藥單最常出錯的時候。

三者的選擇，是關於一個人的臨床判斷。手握資料的人是治療師、院舍護士與醫務社工；本文不構成任何個案的醫療意見。